zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 18. April 2009

Costeffectiveness of new anticoagulants

Neue orale Antikoagulantien auf dem Sprung in den klinischen Alltag

Niedermolekulare Heparine und Vitamin K-Antagonisten sind die am häufigsten verwendeten Antikoagulantien zur Kurz- und Langzeitprävention venöser und arterieller Thromboembolien. Beide Substanzklassen haben klinisch relevante Limitationen wie die subkutane Applikationsform bei den Heparinen und die Notwendigkeit regelmäßiger INR-Kontrollen bei den Vitamin K-Antagonisten. Nach intensiver Forschung in den vergangenen Jahren stehen nun mehrere neue, zumeist oral verfügbare Antikoagulantien auf dem Sprung in den klinischen Alltag. Im vergangenen Jahr wurden von der europäischen Arzneimittelbehörde EMEA zwei dieser neuen Antikoagulantien in der Indikation „Venöse Thromboembolieprophylaxe nach elektivem Knie- oder Hüftgelenksersatz“ zugelassen. Beide befinden sich seit Anfang des Jahres in der gelben Box des österreichischen Erstattungscodex. Es handelt sich um den Thrombininhibitor Dabigatran (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim International GmbH) und den Faktor Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto®, Bayer HealthCare AG). In Indikationen mit therapeutischer Dosierung, die derzeit mit Vitamin K Antagonisten behandelt werden (Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern, Sekundärprophylaxe nach venöser Thromboembolie), sind frühestens 2010 Ergebnisse der klinischen Phase-III-Studienprogramme für beide Substanzen zu erwarten. Gesundheitsmedizinische Analysen können daher derzeit nur für den Vergleich der neuen Substanzen mit niedermolekularem Heparin erfolgen. Dennoch lohnt sich bereits jetzt ein Blick auf den klinischen Nutzwert und die Kosten in orthopädischen Indikationen unter der hypothetischen Annahme, dass die neuen Substanzen auch in anderen Indikationen so effektiv und sicher sind wie niedermolekulare Heparine oder Vitamin K Antagonisten.

Kosten-Effektivitäts-Analyse

Gesundheitsökonomische Gesichtspunkte können anhand einer Kosten-Effektivitäts-Analyse (z. B. Bestimmung der Incremental Cost Effectiveness Ratio, ICER) gemessen werden, welche sich aus dem medizinischen Nutzen („Gewinn an Lebenswert“) und den Kosten (Behandlungskosten und Folgekosten) zusammensetzt. Die Bestimmung der Kosten pro qualitätskorrigiertem Lebensjahr (Quality-adjusted life years measurement, QALY) gibt eine Vorstellung, welche Kosten pro zusätzlichem Jahr mit guter Lebensqualität als ein Ergebnis einer neuen Behandlung im Vergleich zur Standardtherapie entstehen. Eine Faustregel besagt, dass bei einem Wert unter etwa 50.000 € pro gewonnenem qualitätskorrigierten Lebensjahr der Vorteil einer Behandlung möglicherweise gegeben ist („willingness-to-pay threshold“). Je niedriger die ICER, desto kosteneffektiver ist eine Maßnahme.

In Bezug auf den medizinischen Nutzen ist zunächst anzumerken, dass hier zwischen den beiden neuen Substanzen ein Unterschied besteht, da Dabigatran in den klinischen Studien zur Thromboseprophylaxe nach elektivem Knie- bzw. Hüftgelenksersatz nicht schlechter war als die Referenzsubstanz Enoxaparin, hingegen in den Studien mit Rivaroxaban gegenüber Enoxaparin eine signifikante Risikoreduktion auf den primären Studien- endpunkt (kombinierter Endpunkt aus symptomatischen venösen Thromboembolien, duplexsonographisch-gefundenen, asymptomatischen Thrombosen und Tod) gefunden wurde.

Dabigatran

Eine erste, relativ einfache, aber gut nachvollziehbare Analyse wurde vom britischen National Institute of Clinical Excellence (NICE) für Dabigatran angewendet. Da ein unmittelbarer medizinischer Therapievorteil nicht gegeben war, wurde die Analyse auf folgende Parameter beschränkt: Anzahl der Patienten im NHS (92.000 elektive Hüft- bzw. Kniegelenksersatzoperationen), Medikamentenkosten (Niedermolekulares Heparin £ 4,00; Dabigatran £ 4,20), ambulante Heparininjektion durch Pflegeperson nach Spitalsaufenthalt (13 % der Patienten) £ 62,00 pro Patient (Einzelvisite £ 20,00). Konklusion der Aufstellung war, dass die Verwendung von Dabigatran zu keiner wesentlichen Veränderung der Kosten innerhalb des NHS führen würde und daher Dabigatran als eine therapeutische Option empfohlen werden kann.

 

Anhand einer vom Hersteller durchgeführten Kosten-Effektivitätsanalyse kommt auch das Irish Nationale Centre of Pharmaeconomics zu einer kosteneffektiven Einstufung für Dabigatran. Es besteht eine 72-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass für den elektiven Hüftgelenksersatz eine 4- bis 5-wöchige Therapie mit Dabigatran (220 mg täglich) kosteneffektiv sein dürfte (willingness to pay threshhold € 45.000).

Eine Kostenkalkulation zeigte, dass durch Dabigatran € 12,44 pro Patient mit Hüftgelenksersatz und € 2,71 pro Patient mit Kniegelenksersatz eingespart werden kann. Ein ähnliches Ergebnis kommt aus einer Analyse zur Verwendung von Dabigatran in Rehabilitationszentren in Deutschland: Hier liegt die Kostenersparnis bei 1,40 € pro Patient pro Tag, wobei dieser vor allem durch den Wegfall der subkutanen Injektion und die fehlende Notwendigkeit einer Thrombozytenkontrolle bedingt war. Laut dieser Analyse stehen durch den Wegfall der Injektionen und Blutabnahmen pro Patient im Durchschnitt 48 Minuten Pflegezeit zusätzlich zur Verfügung.

Rivaroxaban

Ähnliche Analysen gibt es auch für Rivaroxaban. Der KVP Preis liegt mit 70,00 € leicht über dem von Dabigatran (65,40 €) bei jedoch gesichertem klinischen Benefit gegenüber Enoxaparin. Auch hier liegt eine Beurteilung einer vom Hersteller durchgeführten Kosten-Effektivitätsanalyse durch das Irish Nationale Centre of Pharmaeconomics vor. Für den Hüftgelenksersatz wie auch Kniegelenksersatz waren ein klarer Vorteil von Rivaroxaban gegenüber Enoxaparin gegeben, da nicht nur die Gesamtkosten bei Anwendung von Rivaroxaban günstiger waren, sondern auch ein leichter klinischer Benefit für einen Zeitraum von 5 Jahren postoperativ anzunehmen ist. In einer vorgestellten, jedoch noch nicht publizierten Kosten-Effektivitätsanalyse in Österreich fand sich für Rivaroxaban eine ICER von 9731,00 € für die Hüftgelenksersatzoperation und nur 91,00 € für den Kniegelenks-ersatz. Nach diesen Daten wäre Rivaroxaban für Österreich als kosteneffektiv einzustufen.

Als kosteneffektiv einzustufen

Trotz Sensitivitätsanalysen (Variation einzelner Parameter zur Abtestung der Robustheit des Models) liegt ein Problem in den oft notwendigen Schätzungen, da die Studien trotz Studienfallzahlen von mehreren tausend Patienten nicht in Bezug auf seltene, aber schwerwiegende Endpunkte (schwere Blutungen, Tod) ausgelegt waren und für andere wichtige Parameter wie Häufigkeit des postthrombotischen Syndroms oder Compliance der Patienten in Bezug auf die Tabletteneinnahme nicht bekannt sind.

Dennoch ist derzeit festzuhalten, dass die neuen Substanzen in den zugelassenen Indikationen als kosteneffektiv einzustufen sind. Man darf gespannt sein, wie hoch der klinische Nutzen in therapeutischen Indikationen sein wird und ob auch hier eine Kosteneffektivität gegenüber den Vitamin K-Antagonisten gezeigt werden kann.

Zum Autor
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ansgar Weltermann
1. Interne Abteilung
Hämatologie mit Stammzelltransplantation
und medizinischer Onkologie
A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz
Fadingerstraße 1
4010 Linz
Fax: ++43/732/7676-4436
E-Mail:

Ansgar Weltermann, 1. Interne Abteilung, Hämatologie mit Stammzelltransplantation und medizinischer Onkologie, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 3/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben