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Innere Medizin 16. April 2009

p-PCI oder Lysetherapie beim akuten Herzinfarkt

Definition des Hochrisikopatienten und therapeutische Konsequenzen

Randomisierte Studien, welche die Fibrinolysetherapie mit einer primären Angioplastie (p-PCI) beim akuten ST-Hebungsmyokardinfarkt vergleichen, zeigen einen vorteilhaften Effekt der p-PCI bezogen auf den kombinierten Endpunkt, bestehend aus Tod, Reinfarkt, Insult oder „all-cause death“. Die Überlegenheit der p-PCI im Vergleich zur Lysetherapie scheint aber nicht in allen Patientengruppen konsistent zu sein. So zeigte beispielsweise die PRAGUE-2-Studie, dass bei Patienten, die innerhalb der ersten drei Stunden nach Schmerzbeginn behandelt werden, beide Therapiemöglichkeiten gleichwertig sind (1). Nach einer Zeit von drei bis zwölf Stunden nach Schmerzbeginn zeigt jedoch die p-PCI einen signifikanten Vorteil bezogen auf den Endpunkt der Mortalität.

Hochrisikopatienten profitieren besonders von einer p-PCI

DANAMI-2, eine weitere Studie, welche die Lysetherapie mit der p-PCI beim akuten Myokardinfarkt verglichen hat, konnte in etwa 75 % der Patienten, welche als Niedrigrisiko-Patienten identifiziert worden sind, ein vergleichbares Outcome beider Therapiemöglichkeiten zeigen (2). Hingegen konnte in der Gruppe der Hochrisikopatienten eine signifikante Mortalitätsreduktion durch eine p-PCI gezeigt werden. Somit ist die Identifikation dieser Hochrisikopatienten von besonderem Interesse. Zur Unterscheidung von Hoch- bzw. Niedrigrisikopatienten scheint der aus acht unabhängigen Parametern bestehende TIMI-Risikoscore, mit der kritischen Grenze von ≥ 5 Punkten für den Hochrisikopatienten, ein geeigneter Score zu sein. Berücksichtigt werden das Alter, der systolische Blutdruck, die Herzfrequenz, die Killip-Klasse, Vorderwandinfarkt bzw. Linksschenkelblock, Diabetes, das Körpergewicht und die Zeitverzögerung bis zur Behandlung (Tab. 1). Patienten mit einer Kontraindikation für eine Lysetherapie, dies sind zwischen 20 und 30 % aller Herzinfarktpatienten, werden ebenfalls zu den Hochrisikopatienten gezählt.

Weitere Indikationen für die p-PCI

Eine weitere gute Indikation für eine p-PCI ist der Vorderwandinfarkt. Hierfür konnte eine signifikante Mortalitätsreduktion im Vergleich zu einer Lysetherapie mit Alteplase (2,8 % vs. 10,8 %) gezeigt werden (3). Der Umstand, dass Frauen mit Myokardinfarkt zumeist älter sind und somit auch mehr Komorbiditäten aufweisen, erklärt den Vorteil der p-PCI im Vergleich zur Lystherapie und auch den im Vergleich zum männlichen Geschlecht größeren Benefit der invasiven Therapie.

NSTEMI und p-PCI

Im Vergleich zum ST-Hebungsinfarkt ist die Datenlage für den NSTEMI weniger konsistent. Die jüngste Metaanalyse (Cochrane collaboration) von 2006 zeigt einen Trend in Richtung erhöhte Mortalität in der frühen Phase durch die invasive Strategie, jedoch einen signifikanten Langzeitvorteil in Bezug auf Tod oder Myokardinfarkt durch die invasive Strategie (4). Die Nachbeobachtungszeit betrug in dieser Analyse zwischen zwei und fünf Jahre. Die Aussage dieser aktuelleren Metaanalyse deckt sich weitgehend mit einer älteren, obwohl in der älteren Analyse mehrere große Studien inkludiert wurden, bei welchen keine oder nur sehr wenige Stents bzw. GP IIb/IIIa-Antagonisten verwendet wurden. Die relativ große Zahl (etwa 40 %) der auch in der konservativen Gruppe während des Krankenhausaufenthaltes revaskularisierten Patienten sowie die hohe Zahl an „crossover“-Patienten legen eine Unterschätzung des tatsächlichen (positiven) Einflusses einer Revaskularisierung nahe. Hierbei konnte in den verschiedenen, für diese Analyse berücksichtigten Studien beobachtet werden, dass eine lineare Beziehung zwischen der Größe des Unterschiedes der Revaskularisationsrate zwischen den Gruppen und dem Benefit, auf die Mortalität bezogen, besteht (5).

Schock und p-PCI

In der bekannten Schock-Studie konnte ein signifikanter Überlebensvorteil der frühen Revaskularisierung (p-PCI oder Bypass-Operation), allerdings nur in Verbindung mit der intraaortalen Ballonpumpe und bei Patienten < 75 Jahre alt, gezeigt werden (6). Für die über 75 Jahre alten schockierten Patienten ist die Datenlage in dieser (randomisierten) Studie nicht vorteilhaft, die aus dem Schock-Register jedoch sehr wohl. Aufgrund der geringeren Effektivität der Lyse beim schockierten Patienten ist in diesem Fall die p-PCI der Lyse vorzuziehen. Der Patient im kardiogenen Schock ist durch eine sehr hohe Mortalität gekennzeichnet (etwa 60 %). Die Therapie des kardiogenen Schocks besteht unter anderem in der Optimierung des Füllungsdruckes (PCWP ca. 15 mm Hg), um einen Cardiac index von zumindest 2 L/kg/min zu erreichen. Zur Verbesserung des Cardiac output werden neben der intraaortalen Ballonpumpe (Klasse-I-Empfehlung) oft auch positiv inotrope Substanzen, wie Dobutamin oder Dobutrex, eingesetzt (IIb- bzw. IIa-Empfehlung).

Der reanimierte Patient

Eine besondere Herausforderung stellt der reanimierte Patient dar. Insbesondere ist der für das Gehirn gezeigte sehr vorteilhafte Effekt einer milden Hypothermiebehandlung auf den Erfolg einer Lysetherapie oder p-PCI nicht untersucht. Diesbezüglich kann daher derzeit nicht auf prospektive oder randomisierte Studienaussagen zurückgegriffen werden. Die beschriebene Temperaturabängigkeit des Gerinnungssystems könnte, theoretisch betrachtet, zum Beispiel die akute Stentthrombosegefahr bzw. weiters auch das gefürchtete „no-reflow“-Phänomen (negativ) beeinflussen. Unsere bisherigen abteilungseigenen klinischen Erfahrungen bei interventionell revaskularisierten und anschließend mittels milder Hypothermie behandelten, reanimierten Patienten haben keinen negativen Einfluss der Hypothermie auf das p-PCI-Resultat gezeigt. Mutmaßlich kann die erniedrigte Temperatur, analog wie beim Gehirn, auch die Myokardinfarkt-Ausdehnung positiv beeinflussen (Cool-MI-Studie). Zur Klärung dieser speziellen Frage sind jedoch randomisierte Studien erforderlich.

Fazit

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die gute Zusammenarbeit eines etablierten Herzinfarktnetzwerkes, unter Einbeziehung der Notärzte, der umliegenden Krankenhäuser und des Herzkatheterzentrums, für die Definition des Hochrisikopatienten und der für den jeweiligen Patienten besten therapeutischen Konsequenz essentiell ist!

Literatur 1. Widimsky P et al (2003) Eur Heart J 24:94-1004 2. Thune JJ et al (2005) Circulation 11:2017-2021 3. Garcia E et al (1999) J Am Coll Cardiol 33:605-611 4. Hoenig MR et al (2006) Cochrane Database Syst Rev 3:CD004815 5. Cannon CP (2004) Eur Heart J 25:1471-1472 6. Hochman JS (1999) N Engl J Med 341:625-634

Bernhard Metzler, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2009

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