zur Navigation zum Inhalt
Abb. 1: Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen

Abb. 1: Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen

Abb. 2: Zusammenfassung der Gliptin-Effekte

 
Innere Medizin 16. April 2009

Paradigmenwechsel in der Diabetes-Therapie

Richtig kombinieren – erfolgreich therapieren

Sowohl beim Typ-1- wie auch beim Typ-2-Diabetes bewirkt eine Verbesserung der glykämischen Kontrolle eine Reduktion der diabetischen Spätkomplikationen. Neben den grundlegenden Empfehlungen hinsichtlich der Lebensstilmodifikationen stehen zur Therapie des Typ-2-Diabetes unterschiedliche orale Antidiabetika und verschiedene Formen der Insulintherapie zur Verfügung. In der klinischen Praxis erfolgt der Einsatz der antidiabetischen Substanzklassen entsprechend den Leitlinienempfehlungen der Fachgesellschaften, wie jenen der Österreichischen Diabetesgesellschaft, und unter Bezugnahme auf die Pathophysiologie und den Glukophänotyp (1). Ein Großteil der Typ-2-Diabetiker ist übergewichtig oder adipös und weist eine ausgeprägte Insulinresistenz auf. In den Leitlinienempfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften wird deshalb ein Therapiebeginn mit Metformin empfohlen. Bei Kontraindikationen oder Metformin-Unverträglichkeit kommt als initiale Therapie ein Glitazon zum Einsatz, bei normalgewichtigen Patienten bzw. einer ausgeprägteren postprandialen Hyperglykämie die Gabe eines Sulfonylharnstoffderivates.

Diabetische Progredienz ist in der Regel irreversibel

Die mit zunehmender Diabetesdauer nachlassende beta-Zellreserve erfordert meist die kontinuierliche Erweiterung der antidiabetischen Therapie, Kontraindikationen und Nebenwirkungen der Antidiabetika müssen dabei berücksichtigt werden (Abb. 1). Das Inkretinsystem hat die therapeutischen Optionen zuletzt wesentlich erweitert (2). Glucagon- like Peptide (GLP-1)-Analoga und Dipeptidylpeptidase (DPP)-4-Inhibitoren (Gliptine) als Abbauhemmer des körpereigenen GLP-1 bewirken eine Glukose-abhängige Zunahme der pankreatischen Insulinsekretion, eine Hemmung der Glucagonfreisetzung und der Magenentleerung, sowie die Auslösung eines Sättigungseffektes im Zentralnervensystem (Abb. 2). Während GLP-1 Analoga subkutan verabreicht werden müssen, stehen Gliptine zur oralen Einnahme zur Verfügung (3).

Kombination von Gliptinen und Metformin

Aufgrund des Wirkmechanismus und des gewichtsneutralen Effektes bieten sich Gliptine als Kombinationspartner zu Metformin in der Therapie des übergewichtigen oder adipösen Typ-2-Diabetikers an. Metformin reduziert die Insulinresistenz in der Leber, in der Muskulatur und im Fettgewebe, Gliptine stimulieren die beta-Zellfunktion und Insulinsynthese, inhibieren die Glucagon-Sekretion und hemmen so die hepatische Neoglukogenese. Auch in Bezug auf die Erhöhung des körpereigenen GLP-1-Spiegels ist die Kombination Gliptin mit Metformin wirkungsvoller als der Effekt der Einzelsubstanzen. Studien belegen die Wirksamkeit dieser Kombination in der klinischen Anwendung. In einer rezenten Studie konnte unter Einbeziehung von 576 Typ-2-Diabetikern mit unzureichender Blutzuckerkontrolle unter Metformin-Monotherapie nachgewiesen werden, dass während der Studiendauer von 24 Wochen eine Therapieerweiterung mit Vildagliptin zu einer ähnlichen HbA1c-Reduktion führte (-0,9 ± 1 %), wie die zusätzliche Gabe von Pioglitazon 30 mg (-1,0 ± 0,1 %) (5). Die Gewichtszunahme betrug unter Vildagliptin 0,3 kg und unter Pioglitazon 1,9 kg.

Fixkombination Gliptin & Metformin

Die Verfügbarkeit von Fixkombinationen aus Metformin und Gliptin erleichtert die Therapieadhärenz. Bei Metformin-Unverträglichkeit stellt die Kombination von Glitazonen mit Gliptinen eine weitere Therapieform dar, in der sich die Effekte auf den Pathomechansimus des Typ-2- Diabetes ergänzen. Vildagliptin in Kombination mit Pioglitazon führte bei 463 Typ-2-Diabetikern zu einer HbA1c Reduktion von 1,0 ± 0,1 % (6). Bei Kombination von Gliptinen mit Sulfonylharnstoffderivaten besteht eine Beeinflussung der beta-Zellfunktion über zwei unterschiedliche Wirkmechanismen. In der klinischen Praxis ist die potentielle Risikozunahme für Hypoglykämien zu berücksichtigen.

Zulassung als Second-line Therapie bei DM2 mit BMI > 26

Vildagliptin wird in dieser Kombinationsform in der Dosierung von 1 x tgl. 50 mg verabreicht. Die Zulassungsbestimmungen und Erstattungskriterien legen derzeit die Gliptine als Second-line-Therapie beim Typ-2-Diabetiker mit einem BMI größer als 26 kg/m2 und einem HbA1c über 7,0 % fest. Für die Kombination mit Insulin besteht keine Zulassung. n

Literatur (1) Fasching P, Kautzky-Willer A, Lechleitner M, Ludvik B, Prager R, Roden M, Schernthaner G, Wascher TC, Weitgasser R (2007) Antidiabetische Therapie bei Typ 2 Diabetes. Wien Klin Wochenschr (Suppl 2):12-15 (2) Amori RE, Lau J, Pittas AG (2007 Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. JAMA 298:194-206 (3) Drucker DJ (2007) Dipeptidylpeptidase-4-inhibition and the treatment of type 2 diabetes: preclinical biology and mechanism of action. Diabetes Care 30:1335-1343 (4) Ahren B (2008) Novel combination treatment of type 2 diabetes. DPP-4-inhibitors and metformin. Vasc Health and Risk Management 4:383-394 (5) Bolli G, Dotta F, Rochotte E, Cohen SE (2008) Efficacy and tolerability of vildagliptin vs. pioglitazone when added to metformin: a 24-week randomized, double-blind study. Diabetes Obes Metab 10:82-90 (6) Garber AJ, Schweizer A, Baron MA, Rochotte E, Dejager S (2007) Vildagliptin in combination with pioglitazone improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes failing thiazolidindione monotherapy: a randomized, placebo-controlled study. Diabetes Obes Metab 9:166-174

Monika Lechleitner, Interne Abteilung, Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna-Dengl-Haus, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben