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Abb. 1: Symptomkomplexe der Myokarditis

Abb. 1: Symptomkomplexe der Myokarditis

Abb. 2: Indikation zur EMB bei Patienten mit Myokarditis

 
Innere Medizin 16. April 2009

Myokarditisdiagnostik

Kann das MRI die Biopsie ersetzen?

Die Myokarditis stellt nach wie vor eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Durch den Einsatz der Magnetresonanztomographie ist die Diagnostik in den letzten Jahren deutlich verbessert worden. Allerdings bleibt die Endomyokardbiopsie weiterhin der Goldstandard.

Epidemiologie

Die Myokarditis wird als Oberbegriff für alle entzündlichen Erkrankungen des Herzmuskels verwendet. Als Ursache kommen überwiegend Viren in Frage, allerdings treten Myokarditiden auch zum Beispiel in Folge von Anthrazyklintherapie auf. Die geschätzte Inzidenz der Mykoarditis bei Virusinfektionen ist 3–6 %, wobei die tatsächliche Inzidenz vermutlich darüber liegt. Auch die Prävalenz in unselektionierten Autopsiestudien von 1–10 % spricht dafür, dass die Myokarditis häufig nicht diagnostiziert wird. Erfreulicherweise heilen 50–70 % der Myokarditiden völlig komplikationslos aus. Allerdings gehen zumindest 25 % in eine Kardiomyopathie über. Die klinische Präsentation der Myokarditis ist sehr variabel und kann das gesamte Spektrum von asymptomatisch bis zum plötzlichen Herztod aufweisen. In der Praxis hat sich die Einteilung zu verschiedenen Symptomkomplexen bewährt, die in Abbildung 1 zusammengefasst sind. Interessant ist, dass möglicherweise eine Assoziation zwischen Klinik und Erreger besteht. Es konnte nachgewiesen werden, dass Patienten mit Parvovirus B 19-Myokarditis hauptsächlich an Thoraxschmerzen leiden, während Patienten mit einer HHV-6-Infektion vor allem Dyspnoe angeben.

Diagnostik

Das EKG ist in der Diagnostik wenig hilfreich, da es keine typischen Veränderungen gibt, und ein normales EKG das Vorliegen einer Myokarditis nicht ausschließt. Allerdings ist es für den Ausschluss von Differentialdiagnosen (z. B. akutes Koronarsyndrom) wichtig. Ähnlich verhält es sich mit dem Labor. Obwohl viele Patienten mit Myokarditis eine Auslenkung der Herzenzyme oder der Infektparameter aufweisen, sind diese nicht spezifisch. Umgekehrt schließt ein normales Labor eine Myokarditis nicht aus. Wichtig ist auch darauf hinzuweisen, dass die Serologie kaum einen Stellenwert in der Myokarditisdiagnostik hat mit Ausnahme bei Verdacht auf Borreliose. Ansonsten ist die Durchführung einer Serologie auf kardiotrope Viren in der Routine nicht sinnvoll, da es nur in 10 % eine Korrelation mit dem Ergebnis der Endomyokardbiopsie gibt. Auch die Echokardiographie kann sehr variabel ausfallen. „Relativ“ typische Befunde bei Myokarditis sind ein normal dimensionierter linker Ventrikel mit regionaler Kontraktionsstörung und/oder global reduzierter Linksventrikelfunktion, eine Wanddickenzunahme als Hinweis auf Myokardödem oder ein Perikarderguss. Allerdings sind all diese Veränderungen unspezifisch und damit nicht beweisend für das Vorliegen einer Myokarditis.

Magnetresonanztomographie (MRI)

Mittels Herz-MRI können dieselben Parameter erhoben werden wie mit der Echokardiographie (regionale Wandbewegungsstörungen, Einschränkung der Pumpfunktion, Perikarderguss, Myokardödem). Zudem kann auch eine Hyperämie während der Kontrastmittelgabe einen Hinweis für das Vorliegen einer Myokarditis geben. Von besonderer Bedeutung für die Myokarditisdiagnostik ist aber das so genannte „Late enhancement“ (LE). Dabei werden etwa 10 Minuten nach Kontrastmittelgabe erneute Aufnahmen angefertigt. Nekrose, Fibrose, Ödem und Speicherkrankheiten können zu einem LE führen, da sich dort länger Kontrastmittel anreichert als im gesunden Myokard. Das LE bei der Myokarditis ist typischerweise subepikardial und kann mehrere Foci haben, während beispielsweise das LE nach einem Infarkt subendokardial gelegen ist. Das LE bei der Myokarditis ist am häufigsten im Bereich der Lateralwand zu finden. Die aktuellsten Studien konnten zeigen, dass bei bis zu 90 % der Patienten mit akuter Myokarditis ein LE nachgewiesen werden kann. Das heißt, die MRI-Untersuchung ist sehr hilfreich in der Myokarditisdiagnostik, aber auch für Follow-up-Untersuchungen. Zudem können wichtige Differentialdiagnosen mittels MRI ausgeschlossen werden. Bewährt hat sich das MRI auch als „Biopsie-Guiding“, das heißt, dass man versucht, jene Regionen zu biopsieren, die im MRI ein LE aufweisen. Der Nachteil der Untersuchung ist, dass mittels MRI keine Aussage über Viruspersistenz getroffen werden kann und damit für eine spezifische Therapie weiterhin die Endomyokardbiopsie der Goldstandard darstellt.

Endomyokardbiopsie (EMB)

Die Endomyokardbiopsie kann links- und rechtsventrikulär durchgeführt werden, wobei die Wanddicke und auch das häufige Vorkommen der Myokarditis linkslateral eine linksventrikuläre Biopsie favorisieren. Beiden Verfahren gemeinsam sind die niedrigen Komplikationsraten in erfahrenen Zentren. Entscheidend ist, dass die Biopsate entsprechend aufgearbeitet und histologisch, immunhistochemisch sowie molekularbiologisch untersucht werden. Die histologische Beurteilung dient hauptsächlich dem Ausschluss von Differentialdiagnosen (Sarkoidose, Amyloidose, andere Speichererkankungen). Mittels Immunhistochemie ist eine exakte Quantifizierung der Entzündungszellen möglich, wobei ab ≥ 14 Leukozyten/mm2oder ≥ 7 CD3-positiven Zellen von einer myokardialen Entzündung ausgegangen wird. Mittels Nachweis von Adhäsionsmolekülen können Entzündungsprozesse auch unabhängig von fokal vorliegenden Zellinfiltrationen erfasst werden, was den „Sampling Error“ erheblich reduziert. Mithilfe von PCR können im Biopsat unterschiedliche kardiotrope Viren oder Bakterien nachgewiesen werden. Je nach Vorliegen eines immunologischen Prozesses bzw. einer Viruspersistenz kann die weitere spezifische Therapie (Immunsuppression oder immunmodulierende Therapie) festgelegt werden.

Indikation für die Biopsie

Für das diagnostische Vorgehen bei Myokarditis spielen neben der klinischen Präsentation, die Komplikationsrate der EMB, die Spontanheilungsrate von 50– 70 %, der mögliche Übergang in eine Kardiomyopathie in etwa 25 % und die Optionen für eine spezifischen Therapie (z. B. Interferon, Immunglobuline, Ganciclovir, etc.) eine Rolle. Aus dem bisher gesagten, können die Patienten stratifiziert werden (Abb. 2). Auf jeden Fall biopsieren sollte man Patienten mit Einschränkung der Linksventrikelfunktion, Auftreten von gravierenden Rhythmusstörungen oder hämodynamischer Instabilität. Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener Linksventrikelfunktion ist eine EMB nicht sinnvoll. Alle Patienten dazwischen befinden sich in einem Graubereich, in dem man individuell nach Alter, Komorbiditäten, aber auch Verfügbarkeit der EMB entscheiden sollte. Bei den Patienten im Graubereich hat sich auch eine medikamentöse Teststrecke von 1–2 Monaten bewährt. Obwohl die Herz-MRI-Untersuchung bei Patienten mit Myokarditis sehr hilfreich ist, hat sie die EMB nicht abgelöst. n

Matthias Frick, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2009

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