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Abb. 1: Erste Koronardilatation weltweit im September 1977 von Andreas Grüntzig

Abb. 1: Erste Koronardilatation weltweit im September 1977 von Andreas Grüntzig

Abb. 2: Zweiter PTCA-Kurs am Kantonsspital in Zürich 1978, an dem P. Probst und O. Pachinger teilnahmen

Abb. 3 und 4: Einige Anwendungsbeispiele der interventionellen Kardiologie als endovaskuläre Disziplin

 
Innere Medizin 16. April 2009

30 Jahre PCI in Österreich

Die Entwicklung zum weltweit häufigsten interventionellen Eingriff

Im Jahre 1979 – vor 30 Jahren – begann in Österreich die Ära der mechanischen Kathetertherapie der KHK. Das anfangs umstrittene, technisch geniale, aber pathophysiologisch simple Konzept war der Trigger einer unerwarteten Erfolgsgeschichte. Nachdem Andreas Grüntzig am 14. September 1977 die erste Ballondilatation durchgeführt hatte (Abb. 1), haben Prof. Dr. Peter Probst und ich diese Entwicklung in Österreich begleiten, mittragen und mitgestalten dürfen (Abb. 2). Die kritische und sorgfältige Einführung dieser Innovation war die Basis für den anschließenden enormen Erfolg.

PCI in der Vorreiterrolle

Als im Oktober 1985 Andreas Grüntzig bei einem Flugzeugabsturz ums Leben kam, ahnte niemand, dass die PTCA die häufigste Intervention weltweit werden wird. Im gleichen Jahr starben 3 weitere Pioniere der interventionellen Szene wie Ch. Dotter, M. Judkins und M. Sones. Der PCI folgten zahlreiche weitere Eingriffe mit Kathetern am Herzen; sie markierte gleichzeitig den Durchbruch der interventionellen Kardiologie, einer völlig neuen endovaskulären Disziplin (Abb. 3 und 4). Sekundär stimulierte die PCI in ungeahnter Weise die Bemühungen zur Erforschung der Pathophysiologie der koronaren Herzerkrankung. Je genauer man hinschaute, desto komplexer stellten sich Pathophysiologie und Therapie der stenosierenden Koronarsklerose dar, bis zur Ratlosigkeit bei gewissen Fragestellungen. Andreas Grüntzig hat 1985 folgendes Statement abgegeben: „Welche interven- tionelle Methode letztlich bleibt, ist egal – ich habe der Medizin ein Zeichen gesetzt: Ich habe gezeigt, dass der Arzt therapeutisch im Coronarsystem agieren kann und dies im wachen und komfortablen Zustand des Patienten …“.

Grüntzig’s Vorstellung der PCI von morgen sind weitgehend erreicht

Andreas Grüntzig’s Zielsetzungen für die PCI waren glasklar: 1. Die Intervention sollte sicher sein (wenig Komplikationen), 2. das Ergebnis vorhersagbar, 3. ein definitives Ergebnis (ohne Re-Stenose) und 4. für viele Patienten anwendbar. Fast alle dieser Zielsetzungen wurden im Laufe der letzten 32 Jahre erreicht! Der Konkurrenzkampf mit der Bypass-Chirurgie hat sich von Anfang an entwickelt und eskalierte nach der Einführung der Drug-Eluting-Stents, wobei der Sieger im Jahre 2009 noch nicht feststeht (siehe SYNTAX). COURAGE hat auch bei der stabilen KHK zu einem gewissen Umdenken geführt. Wesentlich einfacher ist die Datenlage bei der Therapie des akuten Koronarsyndroms: Hier hat sich die PCI-Intervention als absolut erfolgreich und effizient durchgesetzt und beim akuten Myokardinfarkt ist dies heute die effizienteste Therapie-Maßnahme mit Senkung aller harten Endpunkte wie Mortalität, Re-Infarkt und Überlebenschance!

32 Jahre stetige Weiterentwicklungen

Die Entwicklung der PCI-Technologie ist enorm progressiv: Imposante Neuentwicklungen im Bereich der Stent-Technologie, der Beschichtungstechnologie und anderer Maßnahmen werden in den nächsten Jahren bahnbrechende neue Wege aufzeigen. Angiogenese, Stammzelltherapie, Schutz vor dem plötzlichen Herztod, etc. sind wichtige Ziele des interventionellen Kardiologen. Die Entwicklung ist fulminant und die letztendlichen Ergebnisse nicht abzusehen. Andreas Grüntzig hat 1977 die Diskussion eröffnet und pionierhaft eingeleitet: 32 Jahre später gilt immer noch der Slogan: „There never has been a better time to be an interventional cardiologist!“ 30 Jahre Tätigkeit in dieser Disziplin haben meine persönliche Einstellung zur Diagnostik und Therapie der KHK entscheidend beeinflusst, bereichert und stimuliert! Alle weiteren Meilensteine auf dem Gebiet der kardiovaskulären Medizin werden die Intervention am Koronargefäßsystem als Trigger ihrer Entwicklung ansehen müssen! In diesem Sinne ist auch Andreas Grüntzigs Statement: „Coronary bypass surgery – too traumatic an operation for the treatment of a localised ob-struction“ zu verstehen und als Leitmotiv weiter zu tragen! Nach mehr als 30 Jahren PCI können wir heute schlussfolgern, dass das Stenosekonzept, der „oculo stenotic reflex“ sich deutlich gewandelt hat, die Kontroverse PCI vs. CABG (CABG als Strafe, Stent als Geschenk) ebenfalls sich langzeitmäßig nicht durchgesetzt hat.

Immer geringere Rezidiv-Rate

Nach mehr als 30 Jahren PCI mit einer ursprünglichen Rezidiv-Rate von 40 % im Jahre 1977, mit einer deutlichen Reduktion auf 25 % im Jahre 1994 und dann mit der Entwicklung der Drug-Eluting-Stents mit einer weiteren Reduktion auf unter 10 %, hat diese Intervention die kardiovaskuläre Medizin so entscheidend beeinflusst, dass ich persönlich überzeugt bin, dass Andreas Grüntzig noch lebend den Nobelpreis erhalten hätte! In Österreich werden derzeit mehr als 50.000 diagnostische Koronarangiographien und 20.000 perkutane koronare Interventionen durchgeführt. Diese Leistungen werden in 34 Zentren flächendeckend in Österreich durchgeführt. In mehr als 6.000 Fällen erfolgte eine Akut-PCI wegen Verdacht auf ACS und der Prozentsatz für Akut-Interventionen beim akuten Koronarsyndrom ist von 11,7 % auf 31 % gestiegen. Insgesamt wurden bei allen Interventionen in Österreich bei mehr als 90 % der PCI-Interventionen Stents implantiert. Drug-Eluting-Stents in Österreich waren mit 64 % im europäischen Durchschnitt. Hochinteressant ist die Tatsache, dass das Verhältnis PCI zur durchgeführten Koronarangiographie kleiner wird und die Eingriffe wegen einer Re-Stenose sich in Österreich deutlich reduziert haben. Arterielle Verschlusssysteme im Rahmen der PCI-Intervention haben in Österreich deutlich zugenommen.

Weltweit häufigster interventioneller Eingriff

Einzeitige ad hoc PCI-Interventionen pendeln sich derzeit in Österreich bei 50 % ein, und diese Tendenz ist seit der COURAGE-Studie eher fallend. Die PCI-Intervention ist der häufigste interventionelle Eingriff nicht nur in Österreich, sondern weltweit und wird deutlich zu- nehmen. Evidenzbasierte Studien werden den Stellenwert zur Herzchirurgie klar definieren und neue Entwicklungstechnologien werden entscheiden, in welche Richtung das Pendel der bevorzugten Strategie sich wenden wird.n

Otmar Pachinger, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 1/2009

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