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Foto: Jochen Aumiller
Den diesjährigen ESH-Kongress besuchten etwa 6.400 Teilnehmer.
 
Innere Medizin 9. November 2011

Hypertonie und kardiovaskuläre Protektion

Biomarker, unterschiedliche Hochdruckformen und die Vorteile der Blutdruck-Selbstmessung waren einige der Diskussionspunkte bei der Europäischen Hochdrucktagung in Mailand.

Falsche therapeutische Entscheidungen basieren häufig auf einer falschen Diagnose: Sogenannte Praxishypertoniker erhalten Antihypertensiva, obwohl sie die gar nicht brauchen, und Patienten mit maskiertem Hochdruck bekommen nicht die Medikamente, die sie dringend brauchen. Ein Problem, das auf der 21. Jahrestagung der ESH in Mailand besprochen wurde.

 

Unter den aktuellen Daten der Late-Breaking-Session erregte eine Biomarker-Studie Aufsehen, eine neue Analyse des „Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT)“. Danach hat BNP hohen Voraussagewert bei Hypertonikern ohne kardiovaskuläre Anamnese. Konkret geht es um das N-terminale Natriuretische Peptid (NT-BNP), das bereits Eingang in die Diagnostik der akuten und chronischen Herzinsuffizienz gefunden hat. Nun erweist sich dieser Biomarker auch in der Versorgung von Hochdruckpatienten als vielversprechend. Das ist neu und dürfte weitere Studien stimulieren. Vor allem um herauszufinden, ob dieser Test auch in der Praxis mithilft, die Risiko-Klassifizierung zu präzisieren.

BNP sagt Ereignisse voraus

In dieser neuesten Untergruppen-Analyse von ASCOT beschränkte man sich aus logistischen Gründen auf Patienten aus UK und Irland. Im Rahmen einer Fall-Kontroll-Studie wurden 451 Patienten mit „Ereignissen“ wie letale Herzinsuffizienz, nichttödliche Herzinfarkte, koronare Revaskularisation oder Schlaganfälle mit 1.267 Kontrollpatienten verglichen. In einer Regressionsanalyse setzte man die BNP-Werte zu Studienbeginn und -ende mit den klinischen Ereignissen in Beziehung und ging auch der Frage nach, ob es Beziehungen zwischen dem BNP-Level und der Blutdruckvariabilität bei den jeweiligen Kontrollmessungen gab.

Beide Male waren die Ergebnisse positiv: Zunächst beim prädiktiven Wert hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse, aber auch bei der Blutdruckvariabilität, betonte Präsentator Peter S. Sever vom Imperial College in London.

Wurde dem Framingham-Risiko-Score BNP hinzugefügt, verbesserte sich der Reklassifizierungs-Index um 11,9 Prozent (p = 0,0004).

Kontroverse um prädiktiven Wert des Plasmarenins

Noch ein weiterer Biomarker wurde im Zusammenhang mit der Analyse der ASCOT-Studie untersucht: das Plasmarenin. Als Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse konnte sich in dieser Studie das Plasmarenin jedoch nicht qualifizieren, ganz im Gegensatz zu einer Studie, die Michael Alderman vom Albert Einstein College of Medicine, Bronx/New York, vortrug. Er fand durchaus eine signifikante und nachhaltige Assoziation zwischen der Plasmarenin-Aktivität und der kardiovaskulären Mortalität bei knapp 4.000 Patienten, die an einem Hypertonietherapie-Programm teilnehmen und seit 16 Jahren kontrolliert werden (NYC Worksite Hypertension Control Programm).

Für Sever waren Aldermans Befunde verwirrend, dies um so mehr, als viele Experten die schon seit Jahrzehnten andauernde Kontroverse über den prädiktiven Wert des Plasmarenins als erledigt betrachten.

Alderman dagegen ließ sich durch die widersprüchlichen Studienergebnisse nicht aus der Fassung bringen. Er hatte eine einfache Erklärung dafür parat: „Severs Patienten nahmen bereits zum Studienbeginn Antihypertensiva, zu einem Zeitpunkt, als die Reninwerte gemessen wurden. Was aber Reninwerte nach Therapiebeginn aussagen, ist völlig unbekannt.“

Für ihn verbessert Renin die Risikostratifizierung signifikant, sie sollte Standard in der diagnostischen Abklärung und Wegweiser für die Therapie sein. Allerdings konzidierte er, dass die Messung der Renin-Aktivität alles andere als simpel ist. Es ist ein biologischer Test, für den man einen 24-Stunden-Urin braucht, der vor dem Transport ins Labor eingefroren werden muss. „Das ist kein unüberwindliches Hindernis, aber es ist ein Hindernis“, sagte Alderman. Sollte der Test vereinfacht werden können, d. h. wäre ein chemischer Test verfügbar, wäre die Handhabung natürlich leichter.

Solange freilich dürfte die Renin-Diskussion höchstens akademische oder klinische, keineswegs aber praktisch-medizinische Relevanz haben, auch wenn Aldermans Daten beeindruckend waren: „In der höchsten Terzile war verglichen mit der niedrigsten Terzile das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko um 60–70 Prozent erhöht.“

Ein einsamer Rufer in der Wüste?

Für Alderman steht hinter der Biomarker-Diskussion noch ein viel grundsätzlicheres Thema. Er unterscheidet zwei Hochdruckformen, eine sei gekennzeichnet durch einen niedrigen Reninspiegel, die andere durch einen hohen. Dass Hypertoniker mit hohem Basis-Renin-Wert besonders von Renin-Antagonisten, Sartanen oder ACE-Hemmern profitieren, bestätigte auch Sever. Patienten mit niedrigem Renin sollten dagegen mehr von Kalzium-Antagonisten und Diuretika profitieren.

Was aber bedeutet diese Differenzierung für die Kombinationstherapeutika, die sowohl die Renin-Hemmung als auch den Kalzium-Antagonisten enthalten? Darüber erfährt man vielleicht nächstes Jahr mehr.

Hypertonie-Phänotypen quantifiziert

Den Fortschritten in der Hypertoniediagnostik ist zu verdanken, dass wir heute zwischen verschiedenen Hochdruck-Formen unterscheiden können. Vor allem die ambulante Langzeitmessung über 24 bis 48 Stunden (ABDM) sowie die Selbstmessung der Patienten zu Hause und im Alltag (HBPM) haben zur Differenzierung der Hypertonie-Phänotypen beigetragen.

Die in Mailand erstmals vorgestellten ersten Ergebnisse des ARTEMIS-Projekts (The International Ambulatory Blood Pressure Registry: Telemonitoring of Hypertension and Cardiovascular Risk) geben Anhaltspunkte über die Häufigkeit zweier Hochdruck-Spielarten:

  • 23 Prozent der Patienten hatten eine Praxishypertonie bei normalen ABDM-Werten. Hierfür haben sich hierzulande die Bezeichnungen „Weißkittel-“ oder „Sprechstundenhypertonie“ eingebürgert.
  • Das Gegenteil der Praxishypertonie ist die „maskierte Hypertonie“ (oder Out of office Hypertonie), 11 Prozent waren davon betroffen. Diese Patienten weisen in der Praxis normale Messwerte auf, sind aber im Alltag hyperton (ABDM > 130/80 mmHg).

Diese beiden Varianten zeigen bereits, dass die alleinige Praxismessung einen erklecklichen Teil von Hypertonikern verkennt und zu falschen therapeutischen Entscheidungen führt. Die Praxishypertoniker erhalten Antihypertensiva, obgleich sie diese gar nicht brauchen; die Patienten mit maskiertem Hochdruck wiegen sich in falscher Sicherheit, ihnen wird die nötige Therapie vorenthalten. Deshalb wird heute gefordert, eine positive Praxismessung entweder durch die HBPM oder/und ABDM zu bestätigen, ehe zum Rezeptblock gegriffen wird.

Maskierter Hochdruck — ein diagnostisches Preisrätsel

Dadurch freilich kann nur eine Weißkittelhypertonie erkannt werden, die maskierte Hypertonie geht in der Regel weiterhin durch die Lappen. Nur Patienten, die von sich aus den Blutdruck messen, erhöhte Werte feststellen und damit zum Arzt gehen, der dann in der Praxis keine hypertonen Werte ermitteln kann, haben eine Chance auf die richtige Diagnose.

Ein weiteres ARTEMIS-Ergebnis: Die Quote der Patienten mit nicht kontrollierter Hypertonie liegt im weltweit durchgeführten ARTEMIS-Projekt bei 47 Prozent, verifiziert durch Praxis- sowie 24-Stunden-Langzeitmessung.

Insgesamt sind bislang in das ARTEMIS-Projekt, so Gianfranco Parati, Mailand-Bicocca, 9.189 Patienten aus 21 Ländern in Europa, Südamerika, Asien und Ozeanien eingeschlossen worden, ihr Durchschnittsalter beträgt 56, nur 48 Prozent von ihnen erhielten eine Therapie. Die vorgestellten Daten sind als Momentaufnahmen zu werten, das Projekt ist erst angelaufen. Wie nicht anders zu erwarten, schwankten die Ergebnisse von Region zu Region mehr oder weniger heftig.

Pluspunkte für die Selbstmessung

Starke Befürwortung fand auf der Tagung, nicht zum ersten Mal, die Selbstmessung (HDPM) zur Diagnosesicherung wie auch zur Verlaufskontrolle, und zwar auch aus praktischen Gründen. Die Messungen sind überall im Alltag und zu Hause möglich, sind gut reproduzierbar und haben eine hohe prognostische Aussagekraft, unabhängig von den geringen Kosten, und eine ähnliche Zuverlässigkeit wie die ABDM. Die Patienten gewöhnen sich an die einfach zu bedienenden Geräte und können selbst die Therapie optimieren, wenn sie von ihrem Hausarzt entsprechend aufgeklärt wurden. Die neueren Geräte speichern bis zu 100 Messwerte. Neuerdings erlauben spezielle Programme (Apps) für Mobiltelefone, die Werte zu speichern und aufzubereiten, sodass anzunehmen ist, dass die Selbstmessung künftig eine noch viel größere Rolle spielen wird. springermedizin.de

Mailand ist das Rom des Hochdrucks
In Mailand herrscht alle zwei Jahre der Hochdruck — ein ebenso auffälliger wie unbestrittener Erfolg der Europäischen Hochdruckgesellschaft (ESH), die es geschafft hat, Mailand zu einer europäischen Hochdruck-Zentrale zu adeln, zu einem Rom des Hochdrucks gewissermaßen. Dass die treibenden Kräfte für diese Sonderstellung natürlich in bella italia zu suchen sind, braucht eigentlich nicht erwähnt zu werden.
Große Neuigkeiten, Durchbrüche gar, gibt es in diesem Jahr allerdings nicht zu berichten, die Zahl der nicht kontrollierten Hypertoniker ist in Europa noch immer viel zu hoch und die Therapietreue, die Compliance, unverändert desolat. Das schließt freilich nicht aus, dass die klinische Forschung auf Hochtouren läuft und zahllose Detailfortschritte erzielt wurden.
Den diesjährigen ESH-Kongress besuchten nach offiziellen Angaben 6.400 Teilnehmer, darunter auch viele Gäste aus Osteuropa und China.
Das wissenschaftliche Programm der Tagung umfasste die traditionellen Themen, wobei diesmal erstmals neben den pharmakotherapeutischen Entwicklungen und Outcome-Daten auch die erst seit wenigen Jahren praktizierte renale sympathische Denervation (zur Therapie der bislang therapieresistenten Hypertonie) berücksichtigt wurde, ohne jedoch bereits einen Diskussionsschwerpunkt einzunehmen. Das wird sich im nächsten Jahr ganz sicher ändern, ja ändern müssen.

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