zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 8. April 2009

Die laufende Nase im Frühling ist ein gesundheitliches und ökonomisches Problem

Die Auswirkungen von allergischer Rhinitis auf Asthma (ARIA-Aktualisierung 2008). Die heimische Perspektive.

Die allergische Rhinitis ist eine entzündliche Erkrankung der nasalen Atemwege, die beim Sensibilisierten unter Allergen-Exposition auftritt. Die Ursache liegt in einer IgE-vermittelten Entzündung der nasalen Membranen und Schleimhäute. Ihre Behandlung kann auch Asthma vorbeugen.

 

Die allergische Rhinitis wurde 1929 von F. K. Hansel definiert, der auch festlegte, dass „die drei Kardinalsymptome der nasalen Reaktionen, welche bei Allergie auftreten, Niesen, nasale Obstruktion und Schleimproduktion“ sind.

Etwa 400 Millionen Menschen leiden weltweit an Heuschnupfen, entsprechend zehn bis 40 Prozent der Weltbevölkerung. Bei der Wiener Gesundheits- und Sozialumfrage gaben 17,2 Prozent der Männer und 16,9 Prozent der Frauen an, an allergischer Rhinitis zu leiden. Ähnliche Zahlen ergaben sich auch für die Trennung nach Altersgruppen: allergische Rhinitis wurde im European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) bei 16,4 Prozent der 20- bis 44-Jährigen und in der ISAAC-Studie (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) bei ca. neun bis zwölf Prozent der 13- bis 14- Jährigen dokumentiert. Zusammenfassend bestätigen diese Zahlen, dass in westlichen europäischen Ländern mehr als einer von fünf erwachsenen Personen von allergischer Rhinitis betroffen ist. Allerdings gibt es diesbezüglich Unterschiede zwischen ländlichen und urbanen Gegenden, sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern. Die mögliche Ursache liegt vermutlich in einer unterschiedlichen Immunantwort, bedingt durch verschiedene initiierende Faktoren wie Lebensstil, Ernährung und Infektionen, die auch innerhalb eines Landes regional äußert verschieden sein können.

Einfluss auf die Lebensqualität und Ökonomie

Die allergische Rhinitis, auch Heuschnupfen genannt, ist ein globales Gesundheitsproblem. Patienten aus unterschiedlichsten Ländern, aller ethnischen Gruppen und aller Altersgruppen leiden daran. Heuschnupfen kann schwere Krankheitssymptome bis hin zur Invalidität verursachen. Das Sozialleben, der Schlaf sowie das Schul- und Berufsleben sind von dieser Erkrankung beeinträchtigt. Im Jahr 2006 konnten in Österreich im Rahmen des zweijährigen STAR-Projekts (Satisfaction with Treatment of Asthma Patients in Real Life) erstmals umfangreiche Daten über die Lebensqualität von Asthmatikern gesammelt werden. Von den insgesamt 800 Asthmatikern, die über diesen Zeitraum beobachtet wurden, hatten 492 zusätzlich eine allergische Rhinitis (61,5 Prozent, Pohl et al., Manuskript in Druck). Die Ergebnisse stehen im Einklang mit internationalen Untersuchungen und zeigen deutlich, dass mehr als 80 Prozent der Patienten mit Asthma und allergischer Rhinitis trotz Medikation in ihrer Lebensqualität massiv beeinträchtigt sind.

Auch die ökonomischen Auswirkungen der allergischen Rhinitis sind enorm. So berichtet der erste Österreichische Allergiebericht von 178 Tagen Arbeitsunfähigkeit, verteilt auf 23 Fälle (entsprechen 7,7 Tage/Fall) vom 3. Quartal 2004 bis zum 2. Quartal 2005 alleine für Patienten mit allergischer Rhinitis. Bezüglich der heimischen Kosten wurden im Jahr 2005 vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger 2,7 Millionen Verordnungen von Mitteln zur Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen dokumentiert. Die dadurch verursachten Kosten beliefen sich auf 75 Millionen Euro! Zusätzlich wurde etwa eine Million Packungen systemische Antihistaminika verordnet (Kosten: etwa 9 Millionen Euro), und Rhinologika (0,5 Millionen Verordnungen) schlugen mit Kosten in der Höhe von 4,3 Millionen Euro zu Buche. Trotz dieser hohen Zahlen für die Medikationen zur Behandlung der allergischen Rhinitis ist diese Erkrankung nach wie vor unterdiagnostiziert und unterbehandelt.

Das ARIA-Dokument

Im Jahr 1999 wurde innerhalb des WHO Workshops „Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)“ ein evidenzbasiertes Dokument erstellt, welches einen umfangreichen Überblick über die Literatur zum Thema allergische Rhinitis bis Dezember 1999 gibt. Die Aussagen über die Evidenz im ARIA-Dokument folgen WHO-Regulationen und basieren konkret auf jenen von Shekelle et al. Das ARIA-Dokument von 1999 sollte den letzten Informationsstand für Fachärzte und ebenso für Allgemeinmediziner und anderes medizinisches Fachpersonal darstellen,

  • um das Wissen bezüglich allergischer Rhinitis zu aktualisieren,
  • um den Einfluss von allergischer Rhinitis auf Asthma zu betonen,
  • um eine evidenzbasierte Anpassung der diagnostischen Methoden anzubieten,
  • um eine evidenzbasierte Anpassung der Behandlungsmethoden anzubieten,
  • um eine schrittweise Annäherung an das Management dieser Erkrankung anzubieten.
  • Eine Aktualisierung der ARIA-Richtlinien aus dem Jahre 1999 war allerdings aus folgenden Gründen notwendig:

Eine große Zahl an Artikeln, welche den Wissensstand bezüglich allergischer Rhinitis und Asthma erweitern, wurde in den letzen sieben Jahren publiziert. Die ARIA-Klassifikation wurde von einer Expertengruppe vorgeschlagen und musste bezüglich Klassifikation und Management validiert werden. Neue Studien zeigen einheitlich, dass „intermittierend“ und „persistent“ nicht gleichzusetzen sind mit „saisonal“ und „perennial“. Es gibt derzeit einige Berichte, in denen diese Klassifikation validiert wurde. Einige Autoren haben dennoch vorgeschlagen, die Graduierung der Beschwerden bei allergischer Rhinitis auf drei Stufen zu erweitern. Dabei sollen die betroffenen Patienten zusätzlich anhand des Schweregrades der allergischen Rhinitis (mild oder moderat/schwer) weiter in solche mit moderaten oder starken Beschwerden unterteilt werden. Allerdings würde diese Unterteilung nicht in einer unterschiedlichen Behandlung resultieren. Daher schlagen die ARIA-Experten vor, die zweistufige Unterteilung in „milde“ und „moderate/schwere“ allergische Rhinitis beizubehalten.

Einige Wissenslücken aus dem ersten ARIA-Dokument wurden kürzlich adressiert. Diese beinhalten:

  1. weitere Aspekte der Behandlung, wie zum Beispiel Komplementär- und Alternativmedizin,
  2. Sport und Rhinitis bei Athleten,
  3. Rhinitis und seine Beziehung zu Asthma bei Kindern.

Die ARIA-Aktualisierung wurde im Jahr 2004 begonnen. Verschiedene Kapitel wurden unter Verwendung des evidenzbasierten Modells von Shekelle umfassend überarbeitet. Weiters wurden unterschiedliche Artikel in Fachzeitschriften publiziert: tertiäre Prävention von Allergie, komplementäre und alternative Medizin, Pharmakotherapie und Anti-IgE-Therapie, allergen-spezifische Immuntherapie sowie Verbindung zwischen Rhinitis und Asthma mit Mechanismen der Rhinitis. Danach zeigte sich die Notwendigkeit eines globalen Dokuments, welches die Interaktion zwischen oberen und unteren Atemwegserkrankungen aufzeigt, inklusive Diagnose, Epidemiologie, allgemeine Risikofaktoren, Management und Prävention. Zusätzlich sollte auch die Allergieperspektive in Entwicklungsländern angesprochen werden. Die Aktualisierung von ARIA (ARIA-Aktualisierung 2008), welche diese genannten Aspekte abdeckt, wurde kürzlich publiziert.

Die Aktualisierung des ARIA-Dokumentes

In der ARIA-Aktualisierung 2008 wurde allerdings für die Graduierung von Evidenz und Empfehlungen nicht die zwischenzeitlich bevorzugte GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Einstufung verwendet. Daher ist zu erwarten, dass sich einige Empfehlungen der ARIA-Aktualisierung 2008 ändern werden, sobald GRADE angewendet wird.

Therapieempfehlungen

Eine lange Liste von Behandlungen wurde in der ARIA-Aktualisierung 2008 berücksichtigt.

Betreffend der pharmakologischen Therapiemaßnahmen sind intranasle Kortikosteroide die erste Wahl bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen. Diese Medikation ist auch bei Symptomen der Augen wirksam. Antihistaminika, welche die H1-Rezeptoren blockieren, sind bedeutend für alle Patienten und zeigten sich auch bei persistenter Rhinitis wirksam. Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten sind eine wichtige Medikamentengruppe für Patienten mit Rhinitis und Asthma. Die sublinguale Immuntherapie wurde als sichere und effektive Behandlung bewiesen, allerdings müssen klinische Studien weiter standardisiert werden.

Die tertiäre Prävention von Allergie ist immer noch Gegenstand von Kontroversen, da klinische Studien keine Effizienz der Vermeidung einzelner Allergene zeigen. Die nicht-allergische Rhinitis ist ebenfalls Gegenstand laufender Diskussionen und könnte bei der Behandlung problematischer sein. Beim Management der allergischen Rhinitis gibt es kontinuierliche Fortschritte in unserem Verständnis der Mechanismen. Über neue Behandlungsansätze wird laufend berichtet.

Asthma und Rhinitis kommen häufig gemeinsam vor

Ein anderer wichtiger Aspekt von ARIA waren die Komorbiditäten bei allergischer Rhinitis, im Speziellen Asthma. Epidemiologische Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass Asthma und Rhinitis oft gemeinsam bei einem Patienten auftreten. Die große Mehrheit der Patienten mit Asthma leidet an Rhinitis, allerdings muss umgekehrt die Prävalenz von Asthma bei Rhinitis-Patienten noch geklärt werden. Die Behandlung der Nase schließt nicht notwendigerweise auch die tieferen Atemwege mit ein, aber es gibt zwingende Daten, die vermuten lassen, dass dazu neue Studien mit innovativen Methoden initiiert werden sollten.

Die spezifische Immuntherapie bei Patienten mit allergischer Rhinitis hat einen anhaltenden protektiven Effekt auf die Entwicklung von Asthma, selbst wenn sie beendet wird. Die Wahrnehmung von Patienten und Ärzten bezüglich der Verbindung von Asthma und Rhinitis ist in den verschiedenen Ländern unterschiedlich, scheint aber höher zu sein als vermutet. Allerdings wurde dieses Wissen offenbar nicht direkt in die Praxis übernommen, da weniger Ärzte eine gleichzeitige Therapie für Rhinitis und Asthma bei ein und demselben Patienten verschreiben.

Zusammenfassung

Die Empfehlungen aus dem ARIA-Workshop 1999 sind immer noch gültig. Im Besonderen gilt, dass Patienten mit allergischer Rhinitis (im Speziellen mit persistierender Rhinitis) im Hinblick auf Asthma evaluiert werden sollten. Umgekehrt sollten auch Patienten mit Asthma auf Rhinitis untersucht werden. Kombinierte Therapie-Strategien sollten idealerweise verwendet werden, um die oberen und unteren Atemwegserkrankungen sicher und effizient gleichermaßen zu behandeln.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Wiener Medizinische Wochenschrift 3-4/2009.

© Springer-Verlag Wien 2009

Von PD. DDr. Isabella Pali-Schöll, Doz. Dr. Wolfgang Pohl, Prof. Dr. Werner Aberer, Doz. Dr. Felix Wantke, Dr. Friedrich Horak, Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim, Dr. Nikolai Khaltaev und Prof. Dr. Jean Bousquet , Ärzte Woche

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben