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Foto: Ärzte Woche
Hybrides Vorgehen kann als Stafellauf innerhalb der Kardiologie verstanden werden. Chirurg und interventioneller Kardiologe arbeiten nicht nacheinander sondern gleichzeitig am Patienten. Von den Vorteilen profitieren alle – auch das Gesundheitssystem.
 
Innere Medizin 26. März 2009

Hybrides Vorgehen als Modell

Wenn Herzchirurgen und interventionelle Kardiologen Hand in Hand arbeiten.

Hybrides Vorgehen umfasst eine gleichzeitige oder zeitlich eng zusammenliegende Intervention von Kardiologen und Herzchirurgen und wird bereits erfolgreich praktiziert. Diese bietet für den kardiovaskulären Patienten neue, viel versprechende, weil weniger belastende therapeutische Optionen. In mittelfristiger Zukunft wird die hybride OP in allen Herz-Gefäßzentren etabliert sein.

 

Die Gesellschaft der Ärzte widmete sich im Rahmen einer wissenschaftlichen Sitzung Ende Jänner 2009 im Billrothhaus der Frage, wie hybride Interventionen bei kardiovaskulären Erkrankungen aussehen können und welchen Nutzen sie bringen. „Die Deutsche Enzyklopädie beschreibt Hybrid als ein aus unterschiedlichen Arten oder Prozessen zusammengesetztes Ganzes. Das Besondere liegt darin, dass die zusammengebrachten Elemente für sich schon eine Lösung darstellen, durch die Kombination aber neue erwünschte Eigenschaften entstehen“, erklärte Prim. Prof. Dr. Heinz Weber, Leiter der 1. Medizinischen Abteilung des Donauspitals im Sozialmedizinischen Zentrum-Ost (SMZ-Ost). Hybride Strategien können bei polymorbiden Patienten und/oder komplexen kardiovaskulären Erkrankungen, wie sie beispielsweise oft bei Kindern oder älteren Patienten vorliegen, einen Vorteil haben. „Es soll zu einer möglichst kompletten Sanierung unter Reduktion des erhöhten (Mortalitäts-) Risikos führen und bedarf einer exakten und intensiven Zusammenarbeit von Kardiologen, Herz-Thoraxchirurgen, Anästhesisten, Radiologen und Angiologen“, fasste Weber zusammen.

Datenlage noch dünn

Derzeit wird das hybride Vorgehen eher zweizeitig praktiziert. Einem chirurgischen Eingriff geht eine Intervention voraus oder umgekehrt. Wird jedoch beispielsweise nach einer PCI (percutaneous coronary intervention) ein Aortenklappenersatz durchgeführt, so ist dies mit einem erhöhten peri- und postoperativen Blutungsrisiko verbunden, da eine ausführliche antithrombotische Therapie erforderlich ist. Allerdings konnte eine retrospektive Analyse von 26 Patienten mit diesem therapeutischen Regime zeigen, dass die erwartete Mortalität von 22 Prozent (Mortalität bei 100.000 Operationen mit Klappe und aortocoronarer Bypass [ACBP]) durch die tatsächliche mit 3,8 Prozent deutlich unterboten wurde. Jedoch sei die Datenlage zum hybriden Vorgehen insgesamt noch dünn, schränkte Weber ein. Die umfangreichsten Erfahrungen kämen aus der Pädiatrie.

Auch der hybride Eingriff direkt im Katheterlabor ist mittlerweile möglich, wenn beispielsweise ein transfemoraler Aortenklappenersatz oder eine transfemorale Aortenprothese eingesetzt wird.

PCI veredelt Goldstandard

Die Vor- und Nachteile der ACBP-OP stellte Dr. Christopher Wolf, Leiter des Herzkatheterlabors des Donauspitals im SMZ-Ost jenen der PCI gegenüber. Der ACBP gilt als Goldstandard bei Hauptstammstenosen und Mehrgefäß-KHK (koronarer Herzkrankheit). Wegweisend für die Meinungsbildung war die SYNTAX-Studie (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery). In 85 Zentren wurde bei mehr als 3.000 Patienten untersucht, welche Auswirkungen die PCI bei behandlungsbedürftiger KHK im Vergleich zur Bypass-Operation auf die Gesamtmortalität hat. Nach einem Jahr schnitten PCI und Bypass-Eingriff bei der Gesamtmortalität (7,7 und 7,6 Prozent) und der Häufigkeit von Herzinfarkten gleich gut ab. Überlegen war die Katheterintervention mit Stentimplantation bei der Häufigkeit von Schlaganfällen (0,6 versus 2,2 Prozent). Ein Jahr nach PCI war jedoch hoch signifikant häufiger ein neuerlicher Eingriff erforderlich (13,7 versus 5,9 Prozent). Alle Vergleichskriterien zusammengenommen, ergab sich eine kumulierte Ereignishäufigkeit von 17,8 Prozent für PCI und 12,1 Prozent für die Bypass-Operation (p=0,0015).

Doch Bypässe sind nicht immer besser, betonte Wolf. Schlechte Graft-Qualität und ein Graft-Gefäß-Mismatch stellen für den Chirurgen eine Herausforderung dar. Hier kann der interventionelle Kardiologe hilfreich zur Seite stehen. Darüber hinaus wird derzeit intensiv an der Entwicklung besserer Stents beziehungsweise unterstützender Techniken gearbeitet. Durch die Bestimmung der FFR (fraktionale Flussreserve) kann die durch eine Gefäßverengung hervorgerufene Einschränkung der Herzmuskeldurchblutung direkt während der Herzkatheteruntersuchung bestimmt werden. Für die FAME-Studie wurden 1.005 Patienten entweder FFR-gestützt oder rein angiographisch gestentet und ein Jahr nachbeobachtet. Als primärer Endpunkt wurde eine Zusammensetzung aus Gesamtmortalität, Herzinfarkt und erneuten koronaren Eingriffen gewählt. In der rein angiographisch beurteilten Gruppe wurden durchschnittlich pro Patient 2,7 Stents eingesetzt, in der FFR-Gruppe nur 1,9 Stents. Ein schwerwiegendes Ereignis trat in der Angiographie-Gruppe bei 18,3 Prozent der Patienten auf, in der FFR-Gruppe nur bei 13,2 Prozent (p=0,02) auf. Dies nähert sich den Ergebnissen der ACBP-Gruppe aus der SYNTAX-Studie an. Wolf ist überzeugt, dass eine vollständige Revaskularisation ohne Sternotomie oder aortocoronarem Bypass möglich ist.

Umstieg mittendrin möglich

Legt man Katheter- und chirurgische Intervention zusammen, fallen zwei entscheidende Nachteile einer vorausgehenden PCI weg: Nach der Implantation eines Stents ist eine ausführliche antithrombotische Therapie erforderlich, die das peri- und postoperative Blutungsrisiko natürlich erhöht. Sollte die PCI erfolglos sein, besteht die unmittelbare Möglichkeit, auf die operative Versorgung umzusteigen. Umgekehrt hat der Chirurg die Möglichkeit, Graft-Probleme mittels Angiographie gleich sichtbar zu machen und an Ort und Stelle beheben zu lassen. Gleichzeitig könnte beispielsweise dem Mehrgefäß-Erkrankten die Venenentnahme erspart bleiben, wenn als wirkungsvollster Bypass nur das Hauptgefäß mit der LIMA (left internal mammary artery) und die restlichen Stenosen mit einem Stent versorgt werden.

Hybrider OP-Saal

Im Aussehen des hybriden OP-Saals der Zukunft imponieren in erster Linie die Prädikate highest-tech und groß. Um die Integration eines bildgebenden Systems in ein OP-Umfeld für interdisziplinäres, gleichzeitiges Arbeiten am Patienten zu ermöglichen, wird viel Platz benötigt. Limitierend dabei ist lediglich der Patient selbst. „Der hybride OP-Saal erfüllt die Anforderungen an einen OP und ein Katheterlabor gleichermaßen“, so beschrieb Prof. Dr. Martin Grabenwöger, Leiter des Herz- und Gefäßzentrums im Krankenhaus Hietzing, das ideale Setting. Vom hochauflösenden Bildwandler, der einen ungehinderten Patientenzugang ermöglicht und gleichzeitig dreidimensionale, CT-artige Bilder (DynaCT) liefern kann, über ausreichend Boden- oder Deckenmonitore für die optimale Beurteilung und Durchführung von (intravaskulärem) Ultraschall und Angiographie sollte alles da sein. Diese Geräte müssen für Operateur/interventionellen Kardiologen und Assistenz so angebracht sein, dass für alle freie Sicht gewährleistet ist. Der OP-Tisch muss strahlendurchlässig und mit frei schwimmender Tischplatte versehen sein. In mittelfristiger Zukunft wird der hybride OP in allen Herz-Gefäßzentren etabliert sein, prophezeit Grabenwöger. Den enormen Anschaffungskosten steht die Idee gegenüber, dass die Eingriffe effektiver, aber gleichzeitig weniger invasiv sind und daher eine geringere Belastung für den Patienten sowie schnellere Rehabilitation bringen.

Foto: Ärzte Woche

Hybrides Vorgehen kann als Stafellauf innerhalb der Kardiologie verstanden werden. Chirurg und interventioneller Kardiologe arbeiten nicht nacheinander sondern gleichzeitig am Patienten. Von den Vorteilen profitieren alle – auch das Gesundheitssystem.

Von Dr. Simone Höfler-Speckner, Ärzte Woche

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