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Innere Medizin 25. März 2009

Moderne Therapie der Schlafapnoe

Was ist gesichert?

Schlafbezogene Atmungsstörungen erlangen nicht nur infolge der Beschwerdesymptomatik Bedeutung, sondern sind auch ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung und das Fortschreiten kardiovaskulärer Erkrankungen sowie für den Tod. Für die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe stehen mehrere Optionen zur Verfügung, deren Einsatz u. a. vom Schweregrad der Schlafapnoe abhängt. Die adaptive Servoventilation (ASV) ist nach aktuellem Kenntnisstand die effektivste Behandlungsmodalität für Patienten mit diesen schlafbezogenen Atemstörungen.

 

Aufgrund der hohen Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, kommt der effektiven Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe ein zunehmender Stellenwert zu. Es werden zwei Gruppen von Schlafapnoe unterschieden: die obstruktive Schlafapnoe und die zentrale Schlafapnoe.

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist gekennzeichnet durch einen wiederholt auftretenden Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf, der eine passagere Hypoventilation mit konsekutiver Hypoxämie und Hyperkapnie zur Folge hat. Die frustranen Atemexkursionen führen zu starken negativen intrathorakalen Druckschwankungen mit Anstieg der transmyokardialen und transaortalen Wandspannung. Die terminierenden Weckreaktionen (Arousals) führen sowohl zur Aktivierung des sympathischen Nervensystems als auch zu einer Fragmentierung der physiologischen Schlafarchitektur. Eine durch die intermittierenden nächtlichen Hypoxämien bedingte Störung des vaskulären Mikromilieus wird als Ausgangspunkt für die Entstehung der OSA-bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen angesehen.

Der zentralen Schlafapnoe bzw. Cheyne-Stokes-Atmung (ZSA/CSA) liegt eine Instabilität der Atemregulation zugrunde, welche die Oszillation des Regelkreises der Atmung begünstigt. Die Oszillation fördernde Faktoren sind jedwede Form der Lungenstauung, die Stimulation pulmonaler J-Rezeptoren, der vermehrte Atemantrieb auf CO2 und geringe Unterschiede zwischen aktuellem CO2 und individueller Apnoeschwelle.

Obstruktive Schlafapnoe

Alkoholgenuss am Abend, unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus und sedierende Medikamente begünstigen den Kollaps der oberen Atemwege und können zum Auftreten einer OSA beitragen.

Gewichtsreduktion geht mit einer Verringerung des Schweregrads der Schlafapnoe einher. Maßnahmen zur Reduktion eines möglichen Übergewichts sollten Ausgangspunkt jeder Therapieempfehlung sein.

Bei einem Teil der Patienten treten Atmungsstörungen nur in Rückenlage auf, sodass durch die Vermeidung der Rückenlage im Schlaf eine effektive Behandlung zu erreichen ist. Zur Vermeidung der Rückenlage können Hilfsmittel, wie eine Rückenlagevermeidungsweste verwendet werden. Durch Vorverlagerung des Unterkiefers kann die Weite des Oro- und Velopharynx vergrößert werden. Der Stellenwert von intraoralen Schienen für die Behandlung der OSA wird kontrovers diskutiert.

Operative Verfahren sind lediglich zur Korrektur bei erheblicher pharyngealer Obstruktion oder anatomischen Fehlstellungen sinnvoll. Voraussetzung für den Erfolg einer operativen Therapie ist ein optimales oder allenfalls leicht erhöhtes Körpergewicht. Neueren operativen Therapieverfahren wie der Radiofrequenztherapie des Zungengrunds kommen derzeit keine wesentliche Rolle zu. Die sog. „Multi-Level-Surgery“, die alle wesentlichen anatomischen Strukturen des oberen Atemwegs in einem korrigiert, wird derzeit wissenschaftlich untersucht. Die Evidenz für dieses aufwendige Operationsverfahren ist nicht ausreichend (siehe auch Kasten 1).

CPAP-Therapie

Der im Schlaf auftretende Kollaps des oberen Atemwegs kann durch pneumatische Schienung mittels CPAP verhindert werden. Dadurch werden die Beschwerden des nicht erholsamen Schlafs rasch beseitigt. Es kommt zu einer deutlichen Verminderung der Tagesschläfrigkeit, von morgendlichen Kopfschmerzen, Konzentrations- und Leistungsschwäche sowie der Nykturie und von Nachtschweiß. Die Sympathikusaktivität wird deutlich vermindert, der nächtliche Blutdruck abgesenkt.

Zwei randomisierte Studien zur CPAP-Therapie bei Herzinsuffizienz und OSA konnten Verbesserungen der kardialen Pumpfunktion zeigen. In einer dieser Studien konnte eine Verbesserung der Lebensqualität nachgewiesen werden.

Durch eine effektive CPAP-Therapie können nächtliche kardiale Ischämien und somit pektanginöse Beschwerden gebessert werden. Das Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit ist bei Patienten mit OSA erhöht und kann durch eine effektive Therapie der OSA gesenkt werden. Verschiedene Studien konnten unabhängig von den bisher bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren ein annähernd 3-fach erhöhtes Risiko für tödliche und nicht-tödliche Herzkreislaufereignisse bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer unbehandelter OSA zeigen.

Zentrale Schlafapnoe

Im Vordergrund stehen die Suche nach der Ursache der ZSA/CSA und eine leitliniengestützte Therapie der Grunderkrankung. Bei der Herzinsuffizienz als häufigster Ursache konnte die Besserung der zentralen Schlafapnoe/Cheyne-Stokes-Atmung durch eine optimale Behandlung nachgewiesen werden. Persistiert die Störung, stehen Sauerstoff und Beatmungsverfahren wie CPAP, Bilevel-PAP und adaptive Servoventilation zur Verfügung.

Die nasale Applikation von Sauerstoff im Schlaf (2–4 l/min) führt bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu einer durchschnittlichen Reduktion des Schweregrads der Schlafapnoe um etwa 50 Prozent. Bislang konnte durch eine Sauerstofftherapie keine Verbesserung der kardialen Funktion, der Schlafqualität oder der Lebensqualität gezeigt werden.

Die CPAP-Therapie ist die am besten untersuchte Therapieform zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz. Zahlreiche Studien konnten eine signifikante Reduktion der Sympathikusaktivierung bestätigen. Dies war verbunden mit einer Reduktion der zentralen Apnoen und Arousals, der Elimination der repetitiven Hypoxämien im Schlaf und einer Verbesserung der linksventrikulären Funktion.

Bilevel-PAP-Therapie: Zwar findet sich in einer aktuellen Studie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ZSA/CSA unter Bilevel-PAP eine signifikante Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion, der Regurgitationsfläche an der Mitralklappe, der BNP-Spiegel (B-Typ natriuretisches Peptid) und der NYHA-Klasse, doch verstärkt diese Beatmungsmodalität oft die begleitende Hyperventilation und wird schlecht toleriert.

Adaptive Servoventilation: Die adaptive Servoventilation ist derzeit die effektivste Form der Behandlung einer ZSA/CSA. Es handelt sich um einen Beatmungsmodus, der spezifisch für die Behandlung dieser schlafbezogenen Atemstörungen entwickelt wurde. Dabei erhält der Patient antizyklisch zur eigenen Atmung eine entsprechende Druckunterstützung. Dadurch kann eine annähernde Normalisierung der gestörten Atmung im Schlaf erreicht werden. Zusätzlich wirkt sich in Übereinstimmung zu den anderen nicht-invasiven Beatmungsformen der positive intrathorakale Druck günstig auf Vorlast, Nachlast und myokardiale Wandspannung auf die Herzfunktion aus.

 

Der ungekürzte Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in Der Internist 2008, 49:1446–1451 © Springer Medizin Verlag 2008

 

Dr. Volker Töpfer und Prof. Dr. Helmut Teschler sind an der Abteilung Schlaf- und Beatmungsmedizin, Ruhrlandklinik Essen, Dr. Anne-Maria Kirsten und Prof. Dr. Helgo Magnussen sind am Zentrum für Pneumologie und Thoraxchirurgie, Krankenhaus Großhansdorf und Dr. Holger Wöhrle ist als medizinischer Direktor der Firma ResMed in Martinsried bei München tätig.

Kasten 1:
Fazit für die Praxis
Schlafbezogene Atmungsstörungen sind ein unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Daher kommt der effektiven Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe ein zunehmend höherer Stellenwert zu:
• Gewichtsreduktion, Lagetraining und Protrusionsschienen sowie die Vermeidung von Alkoholgenuss und zentral wirkender Substanzen dienen als Basismaßnahmen bei der Therapie obstruktiver schlafbezogener Atmungsstörungen.
• Goldstandard zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe ist die CPAP-Therapie, mit der das Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit erwiesenermaßen gesenkt werden kann.
• Für die Behandlung von Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung bzw. zentraler Schlafapnoe steht mit der adaptiven Servoventilation neuerdings eine effektive Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung.
• Bei komplexer Schlafapnoe steht die leitliniengerechte Therapie der Grundkrankheit bzw. Komorbiditäten im Vordergrund. Auch hier ist die adaptive Servoventilation die effektivste Behandlungsmodalität.
Kasten 2:
Initiative Gesunder Schlaf
Am 20. März war Weltschlaftag. Mehr als ein Drittel der Österreicher leidet an Schafstörungen, mit steigendem Alter erhöht sich diese Zahl sogar auf 45 Prozent. Schlaflosigkeit und Tagesmüdigkeit aufgrund von Ein- und Durchschlafstörungen, Schnarchen, Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom reduzieren die Lebensqualität, erhöhen das Unfallrisiko und führen zu Milliardenverlusten in der Wirtschaft. Die Initiative Gesunder Schlaf versteht sich als Drehscheibe zwischen Menschen mit Schlafstörungen und Experten.
Kostenloses Infomaterial kann über die Hotline 0664/ 246 25 15 (Mo-Fr 9-17 Uhr) oder via E-Mail an angefordert werden.
www.gesunder-schlaf.at

Von Dr. Volker Töpfer, Dr. Anne-Maria Kirsten, Dr. Holger Wöhrle, Prof. Dr. Helmut Teschler und Prof. Dr. Helgo Magnussen, Ärzte Woche 13/2009

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