zur Navigation zum Inhalt
Foto: Privat
Prof. Dr. Monika Lechleitner, Leiterin der Internen Abteilung, Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna-Dengl-Haus, Hochzirl
 
Innere Medizin 20. März 2009

Paradigmenwechsel in der Diabetes therapie

Richtig kombinieren – erfolgreich behandeln.

Sowohl beim Typ-1- wie auch beim Typ-2-Diabetes bewirkt eine Verbesserung der glykämischen Kontrolle eine Reduktion der diabetischen Spätkomplikationen. Neben den grundlegenden Empfehlungen hinsichtlich der Lebensstilmodifikationen stehen aktuell zur Therapie des Typ-2-Diabetes unterschiedliche orale Antidiabetika und verschiedene Formen der Insulintherapie zur Verfügung.

 

In der klinischen Praxis erfolgt der Einsatz der antidiabetischen Substanzklassen entsprechend den Leitlinienempfehlungen der Fachgesellschaften, wie jenen der Österreichischen Diabetesgesellschaft, und unter Bezugnahme auf die Pathophysiologie und den Glukophänotyp.

Ein Großteil der Typ-2-Diabetiker ist übergewichtig oder adipös und weist eine ausgeprägte Insulinresistenz auf. In den Leitlinienempfehlungen sowohl nationaler als auch internationaler Fachgesellschaften wird deshalb ein Therapiebeginn mit Metformin empfohlen. Bei Vorliegen von Kontraindikationen oder Metformin-Unverträglichkeit kommt als initiale Therapie ein Glitazon zum Einsatz, bei normalgewichtigen Patienten bzw. einer ausgeprägteren postprandialen Hyperglykämie die Gabe eines Sulfonylharnstoffderivates.

Die mit zunehmender Diabetesdauer nachlassende beta-Zellreserve erfordert meist die kontinuierliche Erweiterung der antidiabetischen Therapie, Kontraindikationen und Nebenwirkungen der Antidiabetika müssen dabei berücksichtigt werden (siehe Kasten 1 ).

Das Inkretinsystem hat die therapeutischen Optionen zuletzt wesentlich erweitert. Glucagonlike Peptide (GLP-1)-Analoga und Dipeptidylpeptidase (DPP)-4-Inhibitoren (Gliptine) als Abbauhemmer des körpereigenen GLP-1 bewirken eine glukose-abhängige Zunahme der pankreatischen Insulinsekretion, eine Hemmung der Glucagonfreisetzung und der Magenentleerung, sowie die Auslösung eines Sättigungseffektes im Zentralnervensystem (siehe Kasten 2 ).

Während GLP-1 Analoga subkutan verabreicht werden müssen, stehen Gliptine zur oralen Einnahme zur Verfügung.

Kombination von Gliptinen und Metformin

Aufgrund des Wirkmechanismus und des gewichtsneutralen Effektes bieten sich Gliptine als Kombinationspartner zu Metformin in der Therapie des übergewichtigen oder adipösen Typ-2-Diabetikers an.

Metformin reduziert die Insulinresistenz in der Leber, in der Muskulatur und im Fettgewebe, Gliptine stimulieren die beta-Zellfunktion und Insulinsynthese, inhibieren die Glucagon-Sekretion und hemmen so die hepatische Neoglukogenese. Auch in Bezug auf die Erhöhung des körpereigenen GLP-1-Spiegels ist die Kombination Gliptin mit Metformin wirkungsvoller als der Effekt der Einzelsubstanzen. Studien belegen die Wirksamkeit dieser Kombination in der klinischen Anwendung.

In einer rezenten Studie konnte unter Einbeziehung von 576 Typ-2-Diabetikern mit unzureichender Blutzuckerkontrolle unter Metformin-Monotherapie nachgewiesen werden, dass während der Studiendauer von 24 Wochen eine Therapieerweiterung mit Vildagliptin zu einer ähnlichen HbA1c-Reduktion führte (-0,9 ± 1 %) wie die zusätzliche Gabe von Pioglitazon 30 mg (-1,0 ± 0,1 %). Die Gewichtszunahme betrug unter Vildagliptin 0,3 Kilogramm und unter Pioglitazon 1,9 Kilogramm.

Fixkombination Gliptin und Metformin

Die Verfügbarkeit von Fixkombinationen aus Metformin und Gliptin erleichtert die Therapieadhärenz. Bei Metformin-Unverträglichkeit stellt die Kombination von Glitazonen mit Gliptinen eine weitere Therapieform dar, in der sich die Effekte auf den Pathomechanismus des Typ-2-Diabetes ergänzen.

Vildagliptin in Kombination mit Pioglitazon führte bei 463 Typ-2-Diabetikern zu einer HbA1c-Reduktion von 1,0 ± 0,1 Prozent.

Bei Kombination von Gliptinen mit Sulfonylharnstoff-Derivaten besteht eine Beeinflussung der beta-Zellfunktion über zwei unterschiedliche Wirkmechanismen. In der klinischen Praxis ist die potenzielle Risikozunahme für Hypoglykämien zu berücksichtigen.

Zulassung als Second-line- Therapie bei DM2 mit BMI > 26

Vildagliptin wird in dieser Kombinationsform in der Dosierung von einmal täglich 50 mg verabreicht. Die Zulassungsbestimmungen und Erstattungskriterien legen derzeit die Gliptine als Second-line-Therapie beim Typ-2-Diabetiker mit einem BMI größer als 26 kg/m2 und einem HbA1c über 7,0 Prozent fest.

Für die Kombination mit Insulin besteht keine Zulassung.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen im Magazin Skriptum 1/2009.

 

Prof. Dr. Monika Lechleitner ist Leiterin der Internen Abteilung des Landeskrankenhauses Hochzirl, Anna-Dengl-Haus.

 

Literatur bei der Verfasserin

 

Kasten 1:
Antiglykämische Therapie Nebenwirkungen und Kontraindikationen
• Disaccharidasehemmer – gastrointestinale Beschwerden
• Metformin – KI bei Kreatin über 1,3 mg/dL
• Glitazone – KI bei Herzinsuffizienz
• Sulfonylharnstoffderivate, Repaglinid – Hypoglykämie, Gewichtszunahme
• Exenatide – Übelkeit, Gewichtsreduktion
• Gliptine – KI bei Nephropathie
• Insulin – Gewichtszunahme, Hypoglykämie
– Basal unterstützte orale Therapie
– Konventionelle Insulintherapie
– Basis-Bolus-Therapie
Kasten 2:
Zusammenfassung der Gliptin-Effekte
• Gliptine hemmen DPP-4 und bewirken damit eine Zunahme von endogenem GLP-1 und GIP
• Gliptine verbessern die Inselzellfunktion:
– Sensitivität der Glucagon-Sekretion auf Glukose
– Sensitivität der Insulin-Sekretion auf Glukose
– first-phase Insulin-Sekretion verbessert
• Reduktion der postprandialen Hyperlipidämie
• Zunahme der Insulinsensitivität DPP-4 = dipeptidyl pepidase-4 GIP = glucose-dependent insulinotropic peptide;
GLP-1 = glucagon-like peptide-1
Foto: Privat

Prof. Dr. Monika Lechleitner, Leiterin der Internen Abteilung, Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna-Dengl-Haus, Hochzirl

Von Prof. Dr. Monika Lechleitner, Ärzte Woche

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben