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Prof. Dr. Wolfgang Mlekusch Klinische Abteilung für Angiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien
 
Innere Medizin 11. März 2009

Asymptomatische Carotis-Stenosen

Gibt es sie wirklich oder führt jede Stenose zu neurokognitiven Veränderungen?

In großen Studien finden sich keine Hinweise darüber, ob neuropsychologische Testleistungen in irgendeiner Weise den Erfolg der Rekanalisation objektivieren können. Aber in kleineren Untersuchungen haben sich sehr wohl neuropsychologische Verbesserungen nachweisen lassen.

 

Duplexsonographisch fassbare Veränderungen im Bereich der extrakraniellen Carotiden lassen sich verhältnismäßig häufig finden. Dabei kommt es ganz eindeutig zu einer altersbedingten Steigerung der Inzidenz. Obgleich mehr als 50-prozentige Engstellen seltener dokumentierbar sind, sind in einem Drittel der über 75-jährigen Patienten deutliche Plaqueformationen vorfindbar. Dabei weist lediglich ein Zehntel dieser Patienten duplexsonographisch völlig unauffällige extrakranielle Carotiden auf.

Das Ausmaß der „hochgradigen“ Stenose sollte zumindest 70 Prozent Lumenverlust laut duplexsonographischer Quantifikation ausmachen, um als höhergradig stenosiert zu gelten.

Als aus angiologisch und vor allem duplexsonographisch wesentlicher Parameter hierfür gilt die sogenannte „Carotid-Ratio“. Diese errechnet sich durch Quotientenbildung aus der maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit im Stenosenbereich der Arteria carotis interna und drei Zentimeter vor der Carotisbifurkation im Verlauf der Arteria carotis communis. Ein Quotient von über vier gilt allgemein als Marker für das Vorliegen einer mehr als 70-prozentigen und somit höhergradigen Stenose. Das Vorhandensein einer derart hochgradigen Stenose der extrakraniellen Carotiden ist bewiesenermaßen mit einer Steigerung von gleichseitigen zerebrovaskulären Insultgeschehen assoziiert. Umgekehrt haben aber nur etwa 20 Prozent der Patienten mit amtlichen zerebrovaskulären Schlaganfällen tatsächlich relevante Veränderungen im extrakraniellen Carotis-Stromgebiet.

Bei dokumentierter höhergradiger Stenose der extrakraniellen Arteria carotis interna und fehlender korrespondierender ischämischer permanenter oder temporärer Schlaganfallsymptomatik gilt diese Stenose als asymptomatisch. Andernfalls spricht man von symptomatischen Carotis-Stenosen. In anderen Gefäßbezirken ist diese Unterscheidung in symptomatisch respektive asymptomatisch nicht üblich. So gelten Stenosen im peripher-arteriellen oder koronaren Bereich bestenfalls als gut kompensiert oder oligo-symptomatisch, jedoch eigentlich nicht als asymptomatisch.

Perfusionsmissmatch entscheidend

Darüber hinaus scheint sowohl peripher-arteriell als auch koronar das Ausmaß des Missmatches aus benötigtem und „geliefertem“ oxygenierten Blut darüber zu entscheiden, ob im Effektorgan beziehungsweise der entsprechenden Muskulatur Ischämie-bedingt Funktionsbeeinträchtigungen auftreten.

Zudem sind sowohl koronar als auch im peripher-arteriellen Bereich Belastungstests etabliert, um das Ausmaß möglicher malperfusionsbedingter funktioneller Beeinträchtigung zu objektivieren.

Indikationen zur Ergometrie, Laufbandtests oder Myokard-Szintigraphien werden häufig gestellt, um Klarheit über die Relevanz etwaiger Koronar- respektive peripherer Arterienstenosen zu erlangen.

Das Niveau einer Funktionsbeeinträchtigung spielt umgekehrt im Bereich der Stenosen im Carotis-Stromgebiet bislang keine wie auch immer geartete Bedeutung.

Hypoxie und Gehirnleistungsfähigkeit

Das Gehirn ist sehr komplex und strukturelle Alterationen führen zu einem mehr oder weniger großen Funktionsverlust wie beeinträchtigter Motorik, Sensibilität, Sensorik oder Sprache. Aber ist das alles? Ist die ischämiebedingte Funktionseinbuße simpel abzufragen oder steckt mehr dahinter?

Tierexperimentelle Daten belegen, dass eine chronische zerebrale Hypoxie zu einer Rarefizierung der weißen Substanz ohne direkte Abgrenzbarkeit Ischämie-typischer Läsionen führt. Des Weiteren konnte im Tiermodell gezeigt werden, dass eine derartige Malperfusion auch zu einer signifikant geringeren Lernkurve führt.

Mit verschiedenen neurokognitiven Testverfahren ist es möglich, die unterschiedlichsten höheren kortikalen Leistungen zu quantifizieren.

So konnte etwa in einer im Jahre 2004 publizierten Studie gezeigt werden, dass eine Stenose im Bereich der extrakraniellen Arteria carotis interna zu einem auffällig schlechteren Abschneiden in den unterschiedlichsten Testverfahren führt. Neben Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und Befindlichkeit scheinen auch verschiedene exekutive Funktionen deutlich beeinträchtigt.

Datenlage bislang noch unbefriedigend

Unter diesen Gesichtpunkten stellt sich die Frage, inwieweit sich rekanalisierende Eingriffe, sei es nun chirurgisch oder mittels Stent-Implantation, auf etwaige neuropsychologische Funktionseinbußen auswirken.

Diesbezüglich gibt es bislang leider nicht allzu viele Daten. Erstaunlicherweise findet man in großen Studien keinerlei Hinweise dafür, ob neuropsychologische Testleistungen in irgendeiner Weise auch dafür herangezogen wurden und auch werden, um den Erfolg der Rekanalisation zu objektivieren. Einzelne Studien – in zugegeben kleinerer Fallzahl – haben zeigen können, dass sich aus neuropsychologischer Sicht durchaus Verbesserungen finden lassen.

Es bleibt abzuwarten, ob sich in Zukunft eine Änderung in der Beurteilung von Stenosen der extrakraniellen Karotiden einstellt oder ob man an dem bislang im Einsatz befindlichen Dogma festhält.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen in Skriptum 12/2008:7. © SpringerWienNewYork

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Prof. Dr. Wolfgang Mlekusch Klinische Abteilung für Angiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, MedUni Wien

Von Prof. Dr. Wolfgang Mlekusch, Ärzte Woche

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