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Innere Medizin 11. März 2009

Antibiotikaallergie - ja/nein?

Ausstellung von Allergiepässen nur nach sorgfältiger Abklärung.

Die WHO definiert unerwünschte Arzneimittelwirkungen als Reaktionen, die schädlich und unbeabsichtigt sind und bei Dosen auftreten, die normalerweise zur Prophylaxe, Diagnose oder Therapie von Erkrankungen oder zur Modifikation physiologischer Funktionen dienen. Besonderes Augenmerk erfordert diesbezüglich der Umgang mit Antibiotika.

 

„Wir unterscheiden zwischen Typ-A-Reaktionen - augmented reactions – und Typ B – bizarre reactions“, so Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan Wöhrl, Univ.-Klinik für Dermatologie, MedUni Wien. Typ-A-Reaktionen lassen sich pharmakologisch erklären. Sie sind oft aus den Zulassungsstudien bekannt und finden sich im Beipacktext bzw. Arzneimittelkodex. Sie treten relativ häufig auf und sind vorhersehbar. Beispiele sind Sedierung durch Antihistaminika der 1. Generation oder Husten durch ACE-Hemmer. Über 80 Prozent aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen fallen in diese Kategorie. Sie erfordern keine weitere Abklärung. Typ-B-Reaktionen sind selten, nicht vorhersehbar und pharmakologisch nicht erklärbar. Sie treten nur bei empfänglichen Individuen auf und machen 13 Prozent der unerwünschten Arzneiwirkungen aus.

Hypersensitivität

Unerwünschte Arzneimittelreaktionen ohne Beteiligung des Immunsystems sollten als Hypersensitivitäts- oder Unverträglichkeitsreaktionen bezeichnet werden. Wöhrl: „Der Begriff ‚Arzneimittelallergie’ ist auf Patienten mit einem nachgewiesenen immunologischen Pathomechanismus zu beschränken.“ Zeitliche Dynamik und immunologischer Hintergrund lassen zwischen Typ-I- und Typ-IV-Reaktionen unterscheiden: Typ-I-Reaktionen zeichnen sich durch einen raschen Beginn der Symptomatik binnen Minuten bis Stunden nach Antibiotikaverabreichung aus. Sie sind IgE-vermittelt und können zu folgenden anaphylaktischen Manifestationen führen: Urtikaria/Angioödem, Rhinoconjunctivitis, allergisches Asthma bronchiale, bis zum allergischen Schock. Das Auftreten einer Urtikaria kann sowohl das erste Symptom auf dem Weg zu einem allergischen Schock mit der Notwendigkeit sofortiger Maßnahmen als auch eine Urtikaria anderer - harmloser - Ursache, etwa Infekt-assoziert sein. Die Dauer der Symptomatik ist diagnostisch entscheidend. Bei bereits seit mehreren Stunden bestehender Urticaria in der Anamnese ist nur noch selten mit Voranschreiten in eine schwere Anaphylaxie zu rechnen.

Typ-IV-Reaktionen treten verzögert auf, Tage bis Wochen nach Antibiotikaverabreichung. Sie sind T-Zell-vermittelt und lösen neben einer Hepatitis folgende, fast ausschließlich dermatologische Erscheinungsbilder aus: Ekzeme, makulopapulöse, pustulöse oder bullöse Exantheme bis hin zur extrem seltenen, aber mit hoher Mortalität einhergehenden toxischen epidermalen Nekrolyse.

Allergische Reaktionen sind Folge multipler Interaktionen von Genprodukten und Umweltfaktoren, wie etwa Krankheitserregern. Bekannte Risikofaktoren sind gleichzeitig mit der Arzneimittelgabe stattfindende virale Infektionen, z.B. HIV, EBV, sowie die häufige Verabreichung von Arzneimitteln, wie z.B. bei chronischen Krankheiten.

Vorgehen in der Akutphase

In der Akutphase einer unerwünschten Arzneimittelwirkung ist der Auslöser rasch zu identifizieren und abzusetzen. Wichtig sind ausführliche Anamnese und Photodokumentation. Meist sind das Absetzen des auslösenden Antibiotikums und symptomatische Therapie ausreichend, da zumeist milde und selbstlimitierende Symptome auftreten.

Unter allergischen Reaktionen auf Beta-Lactam-Antibiotika sind die Aminopenicilline wie Amoxicillin dominant. Die immunologische Reaktion richtet sich meist gegen die spezifische Aminoseitenkette, andere Beta-Lactam-Antibiotika werden daher vertragen. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme und Monobactame haben jedoch die gleiche Beta-Lactam-Struktur, was eine Kreuzreaktivität bewirken kann.

So zeigte eine Studie bei 1.170 Kindern mit Typ-I-Reaktion auf Penicillin in 31,5 Prozent auch eine Reaktion auf Cephalosporine. Kinder, die primär auf Cephalosporin reagiert hatten, zeigten eine hohe Kreuzreaktivität auf andere Cephalosporine und reagierten in 84,2 Prozent auch auf Penicilline. Ein negativer Intrakutantest mit 0,05 ml einer 2 mg/dl i.v.-Präparation unmittelbar vor i.v.-Gabe eines Cephalosporins zum ad hoc Ausschluss einer Reaktivität ist bei diesen Patienten eine Option. Das typische makulopapulöse Exanthem nach Verabreichung von Aminopenicillinen ist in 69 Prozent auf eine gleichzeitige EBV-Infektion zurückzuführen. Der Großteil der Patienten dürfte nach Abheilen der Mononukleose Aminopenicilline wieder vertragen. Reaktionen auf Chinolone treten bei zwei Prozent der Behandelten auf. Sie stellen aufgrund ihres breiten Wirkspektrums eine wichtige Alternative für Patienten dar, die nach Beta-Lactamen Reaktionen zeigten.

Allergologische Abklärung

Generell ist frühestens sechs Wochen nach dem Verschwinden der Symptome eine allergologische Abklärung in einer Spezialambulanz sinnvoll. Folgende Informationen erleichtern die Diagnostik: eindeutige Identifikation des verdächtigten Antibiotikums, Art der unerwünschten Arzneimittelwirkung (Typ I oder Typ IV allergisch) mit möglichst exakter Dokumentation der Art der Reaktion, am besten mit Foto, zeitliche Abfolge aller verabreichten Medikamente und relevante Laborbefunde aus der Akutphase, wie Gesamt IgE, Mastzelltryptase im Serum, Eosinophilie+ atypische Lymphozyten im Differentialblutbild, Transaminasen. Besonderen Wert legt Wöhrl darauf, Zurückhaltung bei der Ausstellung von Allergiepässen zu üben, um das zukünftige potentielle Therapiespektrum nicht unnötig einzuengen. Erst nach Bestätigung der Arzneimittelallergie sollte ein Allergiepass durch einen Experten ausgestellt werden.

Bei der Abklärung einer vermuteten allergischen Arzneireaktion folgen auf die ausführliche Anamnese Hauttests, wobei kommerzielle Tests nur für manche Beta-Lactam-Antibiotika zur Verfügung stehen. Je nach Art der berichteten unerwünschten Arzneimittelreaktion kommen folgende Tests zum Einsatz: Skin-prick-Test, Intrakutantest, „Scratch-Test“ oder Epikutantest. In-vitro-Tests sind für die Routineabklärung nur sehr eingeschränkt verfügbar. „Bei Provokationstests wird beginnend mit einer kleinen Dosis bis zur normalen Tagesdosis das verdächtigte Arzneimittel verabreicht. Reagiert der Patient gleich wie bei der beschriebenen Reaktion, gilt der Zusammenhang zwischen Einnahme und Reaktion als bewiesen. Provokationstests können nur an Einrichtungen mit Gewährleistung intensiver, gegebenenfalls stationärer Überwachung und Therapiemöglichkeit durchgeführt werden,“ so Wöhrl.

Von IsabellaPresch, Ärzte Woche

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