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Dr. Alfred Obermayer Institut für funktionelle Phlebo-chirurgie, Karl Landsteiner Gesellschaft, Melk
 
Innere Medizin 5. Februar 2009

Behandlung des neuropathischen Ulkus

Druckentlastung mit Total Contact Cast: Goldstandard ohne Anwender?

Die Therapie von Druckulzera beim diabetischen Fuß mittels Total Contact Cast (TCC) ist in der Literatur aufgrund ihrer hervorragenden Ergebnisse seit Jahren als Goldstandard etabliert. Dennoch zeigt eine große Studie aus den USA, dass TCC in der Praxis kaum eingesetzt wird. Auch in Österreich scheint diese Form der Entlastungstherapie, trotz steigenden Bedarfs, kaum Anwender zu finden.

 

Betrachtet man die Prognosen der WHO für Diabetes mellitus, wird sich die Prävalenz des diabetischen Fußes zwischen den Jahren 2000 und 2030 verdoppeln und damit auch seine Therapie an Bedeutung gewinnen. Diabetische Fußulzera gehören weltweit zu den häufigsten Ursachen für Amputationen. Etwa 15 Prozent aller Diabetiker entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung ein Fußulkus. Davon enden zehn bis 15 Prozent in einer Amputation. Die Hälfte aller Ulzera sind initiiert von einer diabetischen peripheren Neuropathie, 15 Prozent von einer Angiopathie und 35 Prozent von einer Kombination beider Ursachen.

Ursache Polyneuropathie

Die Polyneuropathie mit vorerst Schädigung der autonomen Anteile des Nerven und der Irritation der Vasomotorik mit späterer Analgesie führt schnell und oft lange unbemerkt zu Ulzerationen. Sie wird durch Diabetes mellitus, Alkohol, Vitamin-B12-Mangel (Perniziöse Anämie) und Angiopathie verursacht und tritt distal symmetrisch auf. Seltener kann sie auch durch neurologische Störungen (Wirbelsäulen- und Nervenverletzungen, angeborene neurologische Störungen) und andere Stoffwechselstörungen ausgelöst werden.

Die Neuropathie führt über eine Reduktion der Schweißproduktion zu einer Austrocknung der Haut, währenddessen die Durchblutung durch Wegfall der arteriotonisierenden Wirkung des Sympathikus zunimmt („Autosympathektomie“). Diese Hypervaskularisation verursacht im Bereich der Haut Hyperkeratosen und im Bereich der Knochen Demineralisation.

Ulzera werden zum Teil mit lokalen Antibiotika, Salben bis hin zu Cortison fehlbehandelt. Die Patienten entwickeln daraufhin Komplikationen wie allergische Reaktionen der Wundumgebung und therapieresistente Keime in den Wunden.

Schmerzlose Ulzerationen

Die Schwächung des Fußskeletts durch die Demineralisation führt über Einbrüche von Gelenkflächen zu abnormer Beweglichkeit und Einbruch des Fußgewölbes. Durch das aufgehobene Schmerzempfinden geschieht dies oft asymptomatisch. Oft bemerkt der Patient als erstes Symptom Blasen an allen Zehen durch die Längenzunahme des Fußes. Unter einer Fehlstellung des Fußskelettes ist das Gewebe während der Abrollbewegung beim Gehen immensem Druck ausgesetzt. Über diesen Druckzonen kommt es zur Ausbildung einer Hyperkeratose („Clavus“), deren Spitze kegelförmig in die Subkutis ragt und dadurch den lokalen Druck beträchtlich erhöht und zu trophischen Störungen mit zentraler Ulzeration führt („mal perforant du pied“).

Diese schmerzlosen Ulzerationen treten an der Fußsohle im Bereich eines vorspringenden Fußskeletts („Druck von Innen“) oder bei unpassendem Schuhwerk („Druck von Außen“) auf. Als Leitsatz gilt: Jeder Patient, der trotz eines plantaren Ulkus nicht hinkt und bei der Abtragung der Hyperkeratosen lächelt, hat eine Neuropathie.

Als Folge einer langjährigen Diabeteserkrankung kann es zusätzlich zur Polyneuropathie zur Entstehung einer Mikroangiopathie kommen, die vor allem im Fuß- und Unterschenkel zum behandelbaren Symptombild „diabetisches Fußsyndrom“ führt.

Charcot-Fuß führt oft zur Amputation

Der Charcot-Fuß ist eine spontane nichtinfektiöse Zerstörung einzelner oder multipler Knochen- und Gelenkstrukturen, wobei meist die Fußgelenke, besonders im Bereich des Mittelfußes, betroffen sind. Er tritt bei rund einem Drittel aller Diabetiker mit Polyneuropathie in Folge der Osteopenie auf. Durch das meist herabgesetzte Schmerzempfinden (Analgesie) wird der Durchbruch des Fußgewölbes spät bemerkt. Belastet der Patient in diesem Stadium den Fuß, ulzeriert dieser schnell unter dem Gewicht des Körpers. Gerade weil der Patient weder bei der Fehlbelastung der Fußes noch bei oft schon tiefen Ulzerationen Schmerz empfindet, kann sich die Situation unbemerkt dramatisch verschlechtern und bis zur Amputation führen!

Druckentlastung – aber wie?

Ziel der Therapie ist die Abheilung, somit die Reduktion der Amputationsrate, das nur durch die Reduktion von Druckspitzen erreicht werden kann. Zur Druckentlastung stehen verschiedenste Methoden zur Verfügung. Alleine das Entfernen der Hyperkeratosen führt zu einer deutlichen Druckentlastung. Konservative Entlastungsmethoden reichen von Bettruhe, Rollstuhl und Krücken über orthopädisches Schuhwerk, Einlagen, Orthesen bis hin zum Total Contact Cast (TCC).

TCC: Goldstandard zur Druckentlastung

Der TCC ist ein individuell für den Patienten gefertigter Unterschenkelgips inklusive Zehen (Weiß- oder Kunststoffgips) zur Druckentlastung bei der Behandlung nichtinfektiöser, nichtischämischer plantarer Fußulzera. Beim TCC erfolgt eine Umverteilung der Belastung auf der Fußsohle, eine Ruhigstellung des Fußes während entzündlicher und destruktiver Phasen (Charcot-Fuß) sowie eine Ödemreduktion und dadurch Schutz der Wunde vor Infektionen. So wird eine Umgebung geschaffen, die die Heilung begünstigt und in der der Patient trotzdem weiterhin sein Bein belasten darf. Die Epithelisation kann einsetzen, da die störenden Kräfte ausgeschaltet werden. Die Compliance des Patienten wird passiv verstärkt, da der TCC nicht abnehmbar ist.

In einer aktuellen Übersichtsarbeit konnten Bus et al. (Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S162-80) zeigen, dass laut Studienlage nach wie vor der TCC (und andere nicht-abnehmbare Modifikationen) die einzige Methode unter den Entlastungstechniken mit wissenschaftlicher Evidenz ist. Beim Vergleich von 212 Studien besticht das Prinzip eines nichtabnehmbaren, speziell für den Patienten gefertigten Gipses zur Druckentlastung bis heute durch höhere Abheilungsraten in kürzerer Zeit.

Trotz der aus der Studienlage hervorgehenden Überlegenheit des TCC war es über Jahre nicht möglich, eine wissenschaftlich belegte und angesehene Methode in der Praxis zu etablieren. Wie Wu et al. (Diabetes Care 2008 Aug 11) zeigen konnten, scheinen die Probleme vor allem beim Anwender zu liegen, da das Erlernen der Methode sowie der Zeitaufwand zum Applizieren des TCC offenbar die größten Hindernisse in der Praxis sind.

Nach erfolgreicher Behandlung neuropathischer Ulzera gilt der Erhaltungsphase großes Augenmerk. Das Tragen von Einlagen und orthopädischen Schuhen sowie ein striktes Verbot zum Barfußgehen helfen sekundärpräventiv.

Fallbericht
Anamnese und Klinik: Der Patient Herr Johann H., 80 Jahre alt, kommt mit Fieber (38,7°C) und massiver Schwellung und Rötung des rechten Vorfußes und einer offenen Stelle plantar unter dem Großzehengrundgelenk mit übel riechender, missfärbiger Sekretion zur Aufnahme (siehe Abbildung 1). Auffällig ist, dass der Patient trotz des imposanten Befundes ein reguläres Gangbild hat. Allgemein klinisch besteht ein septisches Zustandsbild mit Leukozytose, deutlich erhöhtem C-reaktivem Protein (CRP = 21,1), Anämie, renaler Insuffizienz und diabetischer Entgleisung. Lokal findet sich ein ausgestanztes, tiefgreifendes Ulkus mit hyperkeratotischem Randwall („mal perforant du pied“) und Vorfußphlegmone. Im Röntgen wird der klinische Verdacht auf eine Ostitis des ersten Metatarsalköpfchens und die tarsometatarsale Instabilität bestätigt.
Diagnose: Inflammiertes neuropathisches Druckulkus unter dem ersten Metatarsalköpfchen mit Ostitis und durchgebrochenem Fußgewölbe bei einem völlig schmerzunempfindlichen Patienten (Charcot-Fuß).
Therapie: Großzügiges Debridement mit Gegeninzision am Fußrücken, Sequestrotomie, initial Vakuum-Assisierte-Closure (VAC-)-Behandlung, Druckentlastung mit Total Contact Cast (TCC) über acht Wochen.
Ergebnis: Das Ulkus ist nach acht Wochen konsequenter Druckentlastung im TCC abgeheilt (siehe Abbildung 2). Der Patient ist nun nicht nur „schmerzfrei“, sondern die systemischen Entzündungserscheinungen sind gänzlich abgeklungen. Der Allgemeinzustand hat sich deutlich gebessert, die Nierenwerte haben sich normalisiert und der Diabetes stabilisiert.
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Dr. Alfred Obermayer Institut für funktionelle Phlebo-chirurgie, Karl Landsteiner Gesellschaft, Melk

Fotos (3): Dr. Alfred Obermayer

Abb. 1: Inflammiertes neuropathisches Druckulkus unter dem ersten Metatarsalköpfchen.

Abb. 2: Ergebnis nach acht Wochen Druck- entlastung mit Total Contact Cast (TCC).

Abb. 3: Neuropathisches Druckulkus, entstanden durch eine vorspringende Naht im Schuh.

Von Dr. Alfred Obermayer, Ärzte Woche

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