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Innere Medizin 29. Jänner 2009

Gut unter Druck

Die Kompressionstherapie spielt in der Behandlung der Beinvenenthrombose eine wichtige Rolle für die physikalische Sekundärprophylaxe.

Der Effekt der physikalischen Sekundärprophylaxe nach einer Thrombose wird immer noch unterbewertet. Studien belegen jedoch, dass gehende Patienten davon profitieren, wenn sie mit einer guten Kompression versorgt und mobil gehalten werden.

 

In der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose kommt der adjuvanten Kompressionstherapie in Verbindung mit aktivem Gehtraining eine Bedeutung zu, die oft unterschätzt wird. Wesentliche Vorteile gegenüber einer Immobilisierung sind

  • rascherer Rückgang von Schmerzen und Schwellung,
  • geringere Thrombusprogression und
  • verringerte Inzidenz eines postthrombotischen Syndroms (PTS).

Die Gefahr von neu auftretenden Lungenembolien ist bei Mobilhalten der Patienten unter einer wirksamen Antikoagulation nicht größer als bei Bettruhe, wie dies in verschiedenen Studien gezeigt wurde.

Reduktion von Schmerz und Schwellung

Der Großteil von Therapiestudien zum Thema Beinvenenthrombose konzentriert sich auf sogenannte objektive Outcome-Parameter wie Rezidiv oder Lungenembolie, und nur wenige Untersuchungen beziehen die Beschwerden des Patienten wie Schmerz, Beinschwellung und eingeschränkte Gehfähigkeit mit ein. In den im Sommer 2008 erschienenen Guidelines des American College of Chest Physicians (ACCP) wird unter Berufung auf die wenigen einschlägigen Studien einer frühen Mobilisierung der Vorzug gegenüber einer anfänglichen Bettruhe gegeben, und einer weiteren Kompressionsbehandlung wird eine Bedeutung bezüglich der Reduktion eines PTS zuerkannt. Die Tatsache, dass eine gute Kompression zu einer schlagartigen Schmerzreduktion, Wiederherstellung der Gehfähigkeit und zu einer raschen Abschwellung des Beins führt, ist wenig bekannt (Abb. 1a und 1b untent).

Kompression „soweit machbar“

Das ACCP-Dokument empfiehlt, „soweit machbar“, bei Patienten mit symptomatischer proximaler Thrombose Kompressionsstrümpfe mit einem Andruck von 30 bis 40 mmHg in der Knöchelgegend. Die Kompressionsbehandlung, die im akuten Stadium auch Verbände beinhalten kann, sollte „sobald wie möglich nach Beginn einer Antikoagulantientherapie begonnen und für ein Minimum von zwei Jahren fortgesetzt werden, auch länger, wenn Patienten Symptome eines postthrombotischen Syndroms aufweisen“. Es wird angemerkt, dass sich die Machbarkeit bezüglich der Akutversorgung und der Langzeitanwendung auf die Fähigkeit der Patienten und ihrer Betreuer bezieht, die Strümpfe an- und wieder auszuziehen.

Geringere Thrombuspropagation

Unter der früheren intravenösen Heparinbehandlung unter Bettruhe wurde in mehreren phlebographischen Studien ein Thrombuswachstum in durchschnittlich 25 Prozent gezeigt, wobei gerade die frisch apponierten Thrombusanteile bei Mobilisierung des Patienten zu massiven Lungenembolien führen können. Noch vor wenigen Jahren wurde bei stationär konservativ behandelten Patienten mit proximaler Thrombose eine tödliche Lungenembolierate von über zwei Prozent publiziert. Eine sofort einsetzende physikalische venöse Strömungsbeschleunigung durch Kompression und Gehübungen zusammen mit einer therapeutisch wirksamen Gabe von niedermolekularem Heparin führt zu einer geringeren Thrombusausdehnung, wie das in Duplex-kontrollierten Studien gezeigt wurde. Embolisierungen in die Lunge betreffen in der Regel kleinere Thrombusanteile, die meist keine klinischen Symptome verursachen und in der Lungenendstrombahn lysiert werden.

Geringere Inzidenz des PTS

In zwei randomisierten kontrollierten Studien konnte klar gezeigt werden, dass das Tragen von Kompressionsstrümpfen nach einer proximalen Thrombose im Stande ist, die Inzidenz eines PTS einige Jahre danach auf zirka die Hälfte zu reduzieren. Aufgrund dieser Ergebnisse muss es heute als fahrlässig bezeichnet werden, wenn im Anschluss an eine Thrombose keine weitere Kompressionstherapie erfolgt.

In einer rezenten Studie aus Basel wurde nachgewiesen, dass vor allem im ersten Jahr nach der Thrombose auch eine Besserung der subjektiven Symptome erreicht werden kann. Die bisher vorliegenden, auch durch Metaanalysen gestützten Daten basieren vorwiegend auf Studien, in denen die Kompressionsstrümpfe erst einige Tage nach Beginn der Thrombosetherapie verordnet wurden. Wie Abbildung 2 zeigt, war im eigenen Krankengut das Spätergebnis signifikant besser, wenn Patienten im akuten Thrombosestadium mit Kompression versorgt und mobil gehalten wurden. Bei Beinödemen auf Grund eines manifesten postthrombotischen Syndroms ist gemäß den ACCP-Empfehlungen die Basistherapie eine Kompressionsbehandlung mit Strümpfen, gegebenenfalls ergänzt durch eine intermittierende pneumatische Kompression.

Heimbehandlung mit aktiver Mobilisierung

Verschiedene Anleitungen zur Heimbehandlung einer tiefen Beinvenenthrombose wie etwa eine rezente Empfehlung des American College of Physicians gemeinsam mit der Academy of Family Physicians verlieren kein Wort über das praktisch wichtige Problem einer Mobilisierung des Patienten. Die unter einer guten Kompression schlagartig einsetzende Reduktion von Beinschwellung und Schmerzen verbunden mit einer Steigerung der Lebensqualität ist wenig bekannt. In verschiedenen Ländern unterscheiden sich die Einstellungen zum Beginn einer Kompressionsbestrumpfung nach einer Thrombose. Mit Einverständnis von Dr. Susan Kahn, die eine diesbezügliche Umfrage in Kanada durchgeführt hatte, wurde dieselbe Frage an interessierte Kollegen in mehreren Staaten gestellt. In Kanada verschreiben nur 26 Prozent der Kollegen Kompressionsstrümpfe schon im akuten Thrombosestadium, im Gegensatz zu anderen Ländern, wo dies deutlich häufiger der Fall ist. In Österreich werden im akuten Thrombosestadium eher Kompressionsverbände angelegt, was den niedrigeren Anteil an Strumpfverordnungen (55,6 %) – im Vergleich zu Deutschland (67,7 %) und Frankreich (69 %) – erklären dürfte.

Praktische Schlussfolgerungen

Eine schlecht geführte Antikoagulation besonders in der Initialphase der Thrombosetherapie hat eine wesentliche Bedeutung für das Auftreten von Rezidivthrombosen und erhöht damit auch das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom. Die Rolle einer physikalischen Sekundärprophylaxe in Form von Kompression und Gehübungen wird immer noch unterbewertet. Gehende Patienten, bei denen eine Thrombose diagnostiziert wird, sollten niedermoleklares Heparin in therapeutischer Dosis erhalten und unmittelbar mit einer guten Kompression versorgt und mobil gehalten werden.

Der Originalartikel ist nachzulesen in: Skriptum 12/2008:7–8. © SpringerWienNewYork


Bei Patienten mit proximaler Beinvenenthrombose (n = 53) kommt es unter Gehübungen mit Kompressionsverband bzw. Kompressionsstrümpfen („Mobil“) zu einem rascheren Rückgang von Schmerz (Abb. 1a) und Schwellung (Abb. 1b) als unter Bettruhe (J Vasc Surg 2000; 332:861, Int Angiol 2003; 22:393).


Nachuntersuchung des in Abbildung 1a und 1b (rechts oben) dargestellten Thrombosekollektivs mehr als zwei Jahre später und klinische Beurteilung nach dem Villalta-Prandoni-Score. Im Kollektiv, das im akuten Thrombosestadium mit Kompression mobil gehalten wurde, zeigt die Hälfte der Patienten kein PTS (Score < 5). Die mit Bettruhe behandelte Gruppe schneidet signifikant schlechter ab (Int Angiol 2004; 23:206).

Foto: Privat

Prof. Dr. Hugo Partsch, Facharzt für Dermatologie und Angiologie, MedUni Wien

Von Prof. Dr. Hugo Partsch, Ärzte Woche

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