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Abb. 1: Die Krankheitsaktivität bestimmt im zeitlichen Verlauf die Ausprägung der radiologischen Veränderungen und die Funktionsminderung.
© Tina AudioVisual Unit, ZMF Graz

Dr. Rusmir Husic

© R. Husic

Abb. 2: Screenshot der Eingabemaske eines am LKH / Medizinische Universität Graz entwickelten Programmes zur Dokumentation der Krankheitsaktivität.

 
Innere Medizin 30. September 2010

Krankheitsaktivität der Polyarthritis

Instrumente zur Beurteilung der Erkrankung helfen bei Therapieentscheidungen

Die rheumatoide Arthitis (RA) ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung des Erwachsenenalters mit chronisch progredientem und fluktuierendem Verlauf sowie starker Neigung zur Gelenksdestruktion. Die Krankheitsaktivität der RA bestimmt das Ausmaß der Gelenkszerstörung, die in Form von irreversiblen radiologischen Veränderungen und funktioneller körperlicher Einschränkung des Bewegungsapparates sichtbar wird. Die daraus resultierende Invalidität zieht beträchtliche sozioökonomische Folgen nach sich (z. B. Krankenhausaufenthalte, Operationen und Arbeitsunfähigkeit). Daher ist es wichtig, eine vorhandene Krankheitsaktivität zu erkennen und ihr Ausmaß richtig einzuschätzen.

Die erwähnte, zeitintensive und aufwendige Strategie ermöglicht eine rasche und individuell an den einzelnen Patienten angepasste therapeutische Intervention mit dem Ziel, einen dauerhaften Remissionszustand zu erreichen.

In den späten 80-er Jahren des letzten Jahrhunderts entstand die Initiative zur Messung der Krankheitsaktivität bei RA. Zum ersten Problem, welches diese Initiative beschäftigt hat, zählte die Frage, welche Faktoren integraler Bestandteil der Krankheitsaktivität sind.

Van der Heijde [1] führte eine Analyse unterschiedlicher klinischer und laborchemischer Parameter durch. Diese Analyse sollte diejenigen Parameter mit hohem Korrelationsgrad zur Aktivität der RA herausheben. Die weitere statistische Bearbeitung und methodische Evaluierung einer großen Anzahl von Einzelparametern ergab zunächst, dass Einzelparameter in keiner Weise die Aktivität der RA gut abbilden konnten.

Dieser Umstand war Anstoß für die Entwicklung von zusammengesetzten Scores. In die Beschreibung der Krankheitsaktivität wurden folgende Parameter einbezogen: Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke, Anzahl der geschwollenen Gelenke, Schmerz, Patienten- und Arzt-bezogene Einschätzung der Krankheitsaktivität, Akutphase Proteine wie das C-reaktive Protein (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG).

Gelenkstatus

Der Gelenkstatus ergibt sich aus der Anzahl der geschwollenen (SJ) und druckdolenten (TJ) Gelenke und stellt die Hauptdomäne der RA-Aktivität dar. Somit setzt sich der Gelenkstatus aus einem objektiven (SJ) und einem subobjektiven (TJ) Parameter zusammen.

Die Zahl der TJ wird als subobjektiver Parameter bezeichnet, da die erhobene Anzahl an druckdolenten Gelenken häufig nicht der Realität entspricht, oder besser gesagt, nicht die zur RA gehörenden entzündlichen Prozesse in Gelenken und in der Synovialmembran beschreibt. Ein wesentlicher Prozentsatz der im Gelenkstatus erfassten Gelenke bezieht sich auf die Druckschmerzhaftigkeit von primär degenerativen und sekundär arthrotischen Veränderungen.

Auch bei der Erhebung der Zahl an SJ besteht die Gefahr, dass ein nicht ausreichend geschulter Untersucher die geschwollen imponierenden, nicht druckdolenten Gelenke mit organisiertem Pannus im Gelenksstatus als SJ ausweist. Allerdings ist diese Fehlerquote wesentlich geringer als bei der Zählung der TJ.

Aufgrund des hohen Erhebungsaufwandes beschränkt sich die Anzahl der Gelenke, die ausgewertet werden, auf 28 (PIP proximale Interphalangeal-, MCP Metakarpophalangealgelenke beidseits, beide Hand-, Schulter-, Ellenbogen- und Kniegelenke).

Schmerz

Schmerz ist das häufigste Symptom der RA; keineswegs aber ein objektiver Ausdruck des entzündlichen Geschehens in den Gelenken. Der Schmerz wird routinemäßig mit der numerischen VAS (visuelle Analogskala) erfasst. Die VAS ist ein validiertes Instrument zur quantitativen Schmerzmessung. Bei der Schmerzeinschätzung durch Patienten wird die durchschnittliche Schmerzintensität in der letzten Woche erhoben. Es wird somit nur eine Dimension des Schmerzes erfasst, ohne weitere Differenzierung ob entzündliche oder nicht entzündliche Schmerzen vorliegen, wie lange sie dauern und ob eine verstärkte nächtliche Ausprägung vorliegt.

Die Höhe des nicht-entzündlichen Schmerzes ergibt sich aufgrund:

  • der strukturellen Veränderungen der bisher verlaufenen RA,
  • degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat,
  • anderer Begleiterkrankungen,
  • emotionaler Komponenten
  • und psychosozialer Komponenten.

Krankheitsbeurteilung durch Arzt und Patient

Weitere subjektive Werte in der RA-Aktivitätseinschätzung werden unter dem Titel „globale Beurteilung der Krankheitsaktivität“ erfasst. Diese Werte werden ebenfalls mit Hilfe einer VAS evaluiert. Global bedeutet in diesem Fall eine gesamte Beurteilung des Gesundheitszustandes. In diese Werte fließen somit auch jene Erkrankungen mit ein, die in keiner direkten Verbindung mit der RA stehen. Bisherige Erfahrungen zeigen gravierende Unterschiede in der Einschätzung zwischen Arzt und Patient. Die ärztliche Beurteilung der Krankheitsaktivität fällt meist niedriger aus als die der Patienten, da letztere subjektive und objektive Komponenten der Erkrankung nicht differenzieren können.

Die Morgensteifigkeit ist zusammen mit Schmerz und Schwellung Abbildung der entzündlichen Prozesse der RA. Allerdings beinhaltet außer dem RADAI keiner der Krankheitsaktivitätsindizes die Morgensteifigkeit als eigenständigen Parameter. Es wird angenommen dass die Morgensteifigkeit durch die globale Beurteilung der Krankheitsaktivität von Seiten des Patienten erfasst wird.

C-reaktives Protein und Blutsenkungsgeschwindigkeit

Leicht zugängliche und heute oft verwendete Biomarker sind das CRP und die BSG. Beide Biomarker liefern ein gutes Bild der Gelenksentzündung auf biochemischer Ebene und reagieren sehr sensitiv auf Änderungen der Krankheitsaktivität. Die BSG hat in zusammengesetzten Indizes einen etwas größeren Effekt als das CRP; beide Parameter zeigen im zeitlichen Verlauf auch eine gewisse Korrelation mit radiologischen Veränderungen. Andere (oft infektiöse) Ursachen einer Entzündung können jedoch auch zum Anstieg von BSG und CRP und damit zu hohen und falschen Werten der Scores beitragen.

Ein Grund dafür, dass andere Biomarker keinen Platz in verschieden Scores gefunden haben, sind die in Voranalysen beobachtete, fehlende Korrelation mit der Krankheitsaktivität und erhebliche Kosten und Zeitaufwand für ihre Bestimmung.

Erfassen der Krankheitsaktivität durch Scores

Wie bereits erwähnt hat van der Heijde den heute meist verwendeten Score zur Beurteilung der Krankheitsaktivität (DAS – Disease Activity Score) entwickelt. In der ursprünglichen Variante der Gelenksbeurteilung erfasste er einen 44-Gelenks-Index. Jahre danach wurde der Score modifiziert und das Ausmaß der Beurteilung der Gelenksschwellung und Druckdolenz auf 28 Gelenke reduziert. So entstand der DAS 28 [2].

Wie in Tabelle 1 zu sehen ist, wird der DAS 28 mit Hilfe einer komplexen Formel berechnet, die als Folge komplexer Korrelationsanalysen einzelner Parameter entstanden ist. Der DAS 28 wurde weiteren Modifikationen unterworfen; CRP ersetzte BSG und beim DAS 28 – 3 wurde die VAS ausgelassen.

Der SDAI (Simplified Disease Activity Index) ist ein weiteres Instrument zur Krankheitsbeurteilung [3]. Hierbei handelt es sich um einen einfachen Index, da keine komplexe Formel zur Auswertung verwendet wird, sondern eine einfache Addition. Die Formel wird um die globale Beurteilung des Arztes erweitert und in Gegensatz zum DAS 28 werden einzelne Parameter nicht transformiert oder unterschiedlich gewichtet. Auch der SDAI wurde modifiziert und durch das Weglassen von CRP entstand der CDAI (Clinical Disease Activity Index), der nur auf einer klinischen Beurteilung der Krankheitsaktivität beruht [4].

Alle diese Indizes zeigen eine gute Korrelation untereinander, welche auch mehrmals validiert wurde. Eine noch wichtigere Eigenschaft dieser Scores besteht darin, dass sie eine hochgradige Korrelation mit radiologischen Veränderungen und Funktionsmaßen aufweisen.

Für alle diese Scores wurden auch eigene Trennwerte ausgearbeitet, mit Unterteilung in Remission, in niedrige, moderate und hohe Krankheitsaktivität (Tabelle 2).

Stärken und Schwächen der Scores

Bei der Entwicklung des DAS 28 wurden die Patienten in die Gruppe der aktiven RA eingeteilt, wenn der Rheumatologe eine Therapie mit Basistherapeutika startete. Anderseits haben die Patienten aus der Gruppe der nicht aktiven RA entweder keine Therapie mit Basistherapeutika erhalten oder wurden auf eine Therapie mit Basistherapeutika für mindestens ein Jahr eingestellt.

Teilweise aus dieser Unterteilung in aktive und nicht aktive – ohne die klinische Situation näher nachzuforschen – oder aus unterschiedlichen Therapiemodalitäten und Anforderungen vor 20 Jahren, bildet DAS 28 gut höhere Aktivitäten ab. Anderseits sind bei der Definition einer Remission deutliche Limitationen zu finden. SDAI und CDAI weisen in diesen Situationen einige Stärken gegenüber DAS 28 auf [5]. Auch eine Doppler-sonographisch, also „objektiv“ bestätigte, Krankheitsremission zeigte eine bessere Korrelation mit dem SDAI als mit dem DAS 28 [6].

Patienten-orientierte Instrumente

Zur Krankheitsaktivitätsbeurteilung werden außer den zusammengesetzten Scores auch so genannte Patienten-orientierte Instrumente eingesetzt, wie zum Beispiel RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index) oder seine modifizierte Form RADAI-5. Es handelt sich um krankheitsspezifische, rein subjektive Fragenbögen, die von Patienten ausgefüllt werden [7]. Die Patienten geben selbst auf einer Scala von null bis zehn ein Urteil über die Aktivität ihrer Erkrankung, über die Dauer der Morgensteifigkeit und ihre Schmerzen usw. an. Obwohl diese Fragebögen hervorragende Informationen liefern und einfach zu erheben sind, werden sie nicht oft verwendet.

Erfassen der körperlichen Funktion

Zur Erfassung der körperlichen Funktion existieren unterschiedliche Instrumente wobei der Health Assessment Questionnaire (HAQ) der wichtigste ist [8]. Der HAQ ist ein Fragenbogen in dem die Patienten ihre subjektive Empfindung in entsprechende Kategorien (keine Schwierigkeiten = 0, wenig Schwierigkeiten = 1, sehr schwierig = 2 bis unmögliche Durchführung = 3) einteilen können.

Die Fragen beziehen sich auf die Aktivitäten aus dem alltäglichen Leben unter dem Einsatz oberer und unterer Extremitäten. Die HAQ-Werte steigen bei längerem Krankheitsverlauf und stehen in direkter Korrelation mit radiologischen Veränderungen. Um körperliche Funktionen mittels HAQ abzubilden, empfiehlt sich seine Durchführung in der Remission oder in einer Phase mit niedriger Krankheitsaktivität, da die Krankheitsaktivität zur signifikanten Steigerung der HAQ-Werte führt. Das wird als reversible Komponente des HAQ bezeichnet und daher wird der zeitliche Verlauf nicht linear aufgezeichnet.

Neben dieser subjektiver Messung bestehen die Möglichkeiten quantitativer Objektivierung der körperlichen Funktionseinschränkung wie die Erfassung der Griffstärke, Button-Test, Gehstreckenzeit usw.

Erfassen radiologischer Veränderungen

Am Nativ-Röntgen werden die radiologischen Veränderungen mittels des modifizierten Sharp-Scores erfasst. Dabei werden Gelenkserosionen (Erosions-Score, Sharp Erosion Score) und Gelenkspaltverschmälerungen (Gelenkspalt-Score, Sharp Joint Narrowing Score) an definierten Gelenken auf Röntgenaufnahmen der Hände und Vorfüße bei flach aufgelegten Händen und Vorfüßen zusammengezählt.

Dokumentation der Krankheitsaktivität

Die drei Hauptdimensionen der RA (Abb. 1), Krankheitsaktivität, Funktionsverlust und radiologische Gelenksveränderungen, stehen in enger Korrelation miteinander. Daher bieten sich durch ihre laufende Dokumentation unzählige Vorteile für den optimalen Einsatz unterschiedlicher Therapiemodalitäten an. Zunächst besteht ein Vorteil darin, dass einzelne klinische Parameter einer Untersuchung anderen Behandlern zur Verfügung stehen. Die Dokumentation wird vereinheitlicht und damit leichter nachvollziehbar. Außerdem wird die Interaktion zwischen Arzt und Patient durch die Einbeziehung der Patienten-orientierten Parameter verbessert. Es konnte nachgewiesen werden, dass der richtige Einsatz unterschiedlicher Instrumente und die rechtzeitige Erkennung der Gefahrengrößen sowohl zur Verbesserung der durchschnittlichen Aktivitätswerte der gesamten RA-Population, als auch zur Abnahme der Gelenksdestruktion führte. Durch die laufende Dokumentation werden gleichzeitig unterschiedliche Therapieoptionen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit evaluiert.

Der zeitliche Aufwand stellt eine Hemmschwelle für die Dokumentation dar. Dieses Problem konnte durch die Entwicklung einer speziellen, an den Ablauf der klinischen Untersuchung adaptierten, Software deutlich verringert werden. In Abb. 2 ist ein Screenshot der Eingabemaske des am LKH / Universitätsklinikum Graz entwickelten Programmes RCQM abgebildet. Bei jedem ambulanten Besuch wird durch Mausklick und einfache Eingaben der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin durch die Statuserhebung geführt und die Krankheitsaktivität erfasst.

Die Berechnungen der Scores und die langzeitige Speicherung der Daten erfolgt automatisch in Hintergrund. Außerdem sind der lineare Krankheitsverlauf jedes einzelnen Patienten einschließlich der Krankheitsaktivität, die körperliche Funktion sowie Therapie und Absetzgründe visuell darstellbar. Dadurch wird der Weg, Scores als Hilfe für Therapieentscheidungen zu verwenden, wesentlich erleichtert. Außerdem haben die im klinischen Alltag automatisch aus der laufenden Dokumentation generierten Daten einen großen praktischen Wert für eine Großzahl von wissenschaftlichen Fragestellungen. Es zeigen sich zunehmend Initiativen zur Verwendung solcher Eingabemasken in der Form etwa von Webformularen in nicht spezialisierten ärztlichen Praxen.

 

Korrespondenz Dr. Rusmir Husic Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie Universitätsklinik für Innere Medizin Auenbruggerplatz 15 8036 Graz E-Mail:

1 Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz

Literatur

 

1) van der Heijde. Ann Rheum Dis 1990;49:916

2) Prevoo ML, Arthritis Rheuma 1995; 38: 44

3) Smolen JS, Rheumatology (Oxford) 2003; 42:244

4) Aletaha D, Arthritis Res Ther 2005 ;7:R796

5) Rintelen B, Ann Rheum Dis 2007;66:358

6) Balsa A, Rheumatology 2010;49:683

7) Stucki G, Arthritis Rheuma 1995;35:795

8) Fries JF, Arthritis Rheuma 1980;23:137

9) Sharp JT, Arthritis Rheum. 1971;14:706

Tabelle 1 Berechnung von Disease Activity Score (DAS) 28, Simplified Disease Activity Index (SDAI) und Disease Activity Index (CDAI)
ScoreFormel
DAS 28 0,56 x √(TJC 28) + 0,28 √(SJC 28) +0,70 x ln BSG + 0,014 x VAS pat.
SDAI SJC 28 +TJC 28+VASp +VASa+CRP
CDAI SJC 28 + TJC 28 +VASp + VASa
Visuelle Analogskala (Arzt und Patient)
TJC Tender Joint Count (Zahl der druckschmerzhaften Gelenke)
SJC Swollen Joint Count (Zahl der geschwollenen Gelenke)
CRP C-reaktives Protein; BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
Tabelle 2 Trennwerte der einzelnen Scores
ScoreRA-Aktivitätszustand und die Trennwerte
DAS 28 Remission: < 2,6
Niedrig: ≥ 2,6 und < 3,2
Moderat: ≥ 3,2 und < 5,1
Hoch: ≥ 5,1
SDAI Remission: ≤ 3,3
Niedrig: > 3,3 und ≤ 11
Moderat: > 11 und ≤ 26
Hoch: > 26
CDAI Remission: ≤ 2,8
Niedrig: 2,8 und ≤ 10
Moderat: > 10 und ≤ 22
Hoch: > 22

R. Husic, J. Hermann1, rheuma plus 3/2010

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