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Mittlerweile etabliert sich das Assessment von Handosteoarthrosen.
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OA Dr. Judith Sautner

 
Innere Medizin 30. September 2010

Assessment der Osteoarthrose der kleinen Fingergelenke (Fingerpolyarthrosen)

Patienten-zentrierte Fragebögen

Zusammenfassung: Handosteoarthrosen (HOA), syn. Fingerpolyarthrosen, sind die häufigste Arthroseform überhaupt und können zu einer beträchtlichen Behinderung führen. Obzwar häufig nicht so spektakulär wie Arthrosen der großen Gelenke (wie Hüfte oder Knie) und wesentlich seltener Ziel operativer Interventionen, wurden die HOA lange Zeit diagnostisch und therapeutisch vernachlässigt. Mittlerweile wurde und wird das Assessment von HOA mittels Krankheits-spezifischer Scores von internationalen Fachgesellschaften gefordert und befürwortet und beginnt sich sowohl in klinischen Studien als auch als Instrument zur longitudinalen Dokumentation zu etablieren. Nachdem initial unspezifische Instrumente zum Einsatz kamen, wurden im Wesentlichen zwei Patienten-zentrierte Fragebögen entwickelt und in diesem Patientenkollektiv validiert: der AUSCAN und der SACRAH mit seiner Weiterentwicklung zum M-SACRAH und SF-SACRAH. In einer Vergleichsstudie aus 2009 erwiesen sich sowohl der AUSCAN als auch der M-SACRAH als äquivalent einsetzbar für das Assessment dieser Patienten.

Summary: Hand osteoarthritis (HOA) is a highly prevalent condition which can result in considerable disability. In comparison to the diagnostic and therapeutic efforts concerning knee or hip osteoarthritis, HOA has been neglected for quite some time. The international rheumatological community has agreed on the necessity of the assessment of HOA applying disease-specific scores for the conduct of clinical trials as well as for the use in daily clinical routine. While unspecific scores have been used in former times, in the last few years two specific scoring instruments have been created and validated in affected patients: the AUSCAN and the SACRAH with its modifications leading to the M-SACRAH and the SF-SACRAH. A recent publication dealt with the comparison of AUSCAN and M-SACRAH and revealed the applicability and reliability of either instrument in this patient cohort.

Handosteoarthrosen (HOA) stellen eine sehr häufige Erkrankung dar und sind die häufigste Arthroselokalisation überhaupt [1,2]. Man unterscheidet eine Krankheitsentität im Kontext generalisierter Osteoarthrose von einem Vorkommen per se. Wie bei der Arthrose großer Gelenke kann eine beträchtliche Bewegungseinschränkung resultieren [3,4]. In den 90-er Jahren des vergangenen Jahrhunderts wurden im Wesentlichen zwei Arbeiten publiziert, die sich mit der Erarbeitung diagnostischer Kriterien für diese Arthroseform beschäftigten [5,6].

Mehrere Gründe erschwerten diese Aufgabe: die variable und potentiell große Anzahl betroffener Gelenke, die Subsummierung sehr differenter Befallsmuster (Heberden- und Bouchard-Knoten, knotige, nicht-knotige, erosive HOA; generalisierte OA; Rhizarthrose), gegenüber Knie- und Hüft-OA geringere Korrelation zwischen radiologischen Veränderungen und Symptomen und nicht zuletzt die stark variierende Bandbreite an Schmerzen und subjektiver Beeinträchtigung.

Die Notwendigkeit ergab sich einerseits aus der hohen Prävalenz der Erkrankung, vor allem bei Frauen nach dem 40. Lebensjahr, zum anderen aus dem Umstand, dass die funktionellen Einschränkungen im Ausmaß durchaus jenen, die rheumatoide Arthritis (RA) verursacht, ähneln können (Evidenz-Level IIb) [7,8].

Validierte Instrumente zum Assessment betroffener Gelenke

In diesem Kontext ist auch die Initiative der EULAR zu sehen, die nach der Publikation von diagnostischen Kriterien für die Knie- und Hüftgelenks-OA neuerlich eine Expertenrunde berief, um ebensolche für die HOA zu entwickeln [9–11]. Alle erwähnten Kriterien wurden Evidenz-basiert von den berufenen Expertenrunden (task forces) der ESCISIT (EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics) erstellt.

In jeder der zitierten Arbeiten wird die Notwendigkeit des Einsatzes validierter Instrumente zum Assessment betroffener Gelenke eindeutig hervorgehoben. Auch die OARSI (Osteoarthritis Research Society International) definierte in einem Consensus-Meeting 2006 diese Forderung als integralen Bestandteil ihrer Empfehlungen [12].

Im Gegensatz zu den seit Jahren etablierten, validierten und breit eingesetzten Instrumenten für große Gelenke wie Hüfte oder Knie (z. B. WOMAC) hinkte die diesbezügliche Entwicklung für die kleinen Fingergelenke zeitlich deutlich nach [13–15]. Ein erster Ansatz war etwa die Verwendung des DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) nicht nur zur Beurteilung der gesamten oberen Extremität, sondern vereinzelt auch zum Assessment der kleinen Fingergelenke [16,17].

Zwei französische Scores, die exklusiv Funktion beziehungsweise Funktionsverlust in den Händen und kleinen Fingergelenken messen, konnten sich international – möglicherweise aufgrund sprachlicher Barrieren – nicht durchsetzen [18,19]. Beide werden vom behandelnden Arzt als Interviewer angewendet, was die Möglichkeit eines Interaktions-Bias in sich birgt.

Spezifische Hand-Scores

AUSCAN

Acht allgemeine Fragebögen (HAQ; AIMS, Functional Status Index, Jebsen Index, Independent Mesasure of Functional Capacitiy, Lee Index, Convery Index und MACTAR) wurden von den Autoren auf passende Fragen zum Thema HOA gescreent; daraus wurde ein großer Fragenpool generiert, welcher 2002 als Quelle für die Fragen des AUSCAN (Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index) diente. Im Zuge von Interviews mit 50 HOA-Patienten wurden aus diesem Pool schlussendlich 15 Fragen ermittelt (fünf betreffend Schmerzen, eine zur Steifigkeit und neun zur Funktion) und bei HOA-Patienten validiert [20,21].

Ursprünglich englisch und im Format einer Likert- und VAS (Visual Analogue Scale)-Skala konzipiert, liegt der Fragebogen mittlerweile auch in einem NRS (Numerical Rating Scale)-Format vor und ist in mehrere Sprachen übersetzt beziehungsweise validiert worden [22,23] (siehe Tabelle 1). Der AUSCAN ist über Kontakt mit dem Autor erhältlich, aber nicht frei verfügbar sondern kostenpflichtig.

SACRAH, M –SACRAH, SF-SACRAH

Der SACRAH (Score for the Asssessment and Quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hand) wurde 1999 mit dem Ziel entwickelt, nicht nur funktionelles Handicap sondern auch die anderen assoziierten Probleme wie Steifigkeit und Schmerz bei entzündlichen und degenerativen Handaffektionen zu evaluieren. Im Zuge eines Delphi-Prozesses wurden letztendlich 23 Fragen, aufgeteilt auf die drei Domänen Funktion (17 Fragen), Steifigkeit (2 Fragen) und Schmerz (4 Fragen) ermittelt. Der Score wurde in einem VAS-Format (100 mm-Skala mit einem Range von keine bis extreme Schwierigkeiten / Steifigkeit beziehungsweise Schmerzen) auf Deutsch entwickelt und sowohl bei RA- als auch bei HOA-Patienten validiert [8] (siehe Tabelle 2).

Das Ziel war, in weiterer Folge den Fragebogen zu kürzen und zu vereinfachen, weswegen Fragen mit einem Korrelationskoeffizienten von > 0.7 als redundant eingestuft und gestrichen wurden. Die übrig gebliebenen zwölf Fragen wurden als modifizierter SACRAH, also M-SACRAH zusammengefasst und ebenfalls sowohl bei RA- als auch bei HOA-Patienten validiert [24].

SACRAH und M-SACRAH wurden in der Folge ins Serbokroatische übersetzt und sowohl in einem RA- als auch in einem HOA-Kollektiv validiert [25]. Eine englische Übersetzung des Fragebogens wird derzeit in einem australischen Patientenkollektiv getestet – die Ergebnisse sind noch ausständig.

Aufgrund des, der HOA klinisch ähnlichen und manchmal differentialdiagnostisch relevanten, Erscheinungsbildes wird der M-SACRAH zum Beispiel auch zum Assessment von Aromatasehemmer-induzierten Gelenksbeschwerden in den kleinen Fingergelenken eingesetzt [26].

In einem zweiten Modifizierungsschritt wurde – um den Anforderungen der täglichen klinischen Routine noch besser zu entsprechen – eine weitere Kürzung angestrebt. Mittels Faktorenanalyse und unter Heranziehung von Cronbach’s Alpha als Maß für die innere Konsistenz wurde die kleinstmögliche Fragenanzahl aus dem M-SACRAH ermittelt, mit welcher noch eine akzeptable Reliabilität gewährleistet war.

Die verbleibenden fünf Fragen wurden als Short Form-, also SF-SACRAH (Tabelle 3) tituliert und publiziert [27]. Alle drei Fragebögen sind frei verfügbar und bei den Autoren kostenlos erhältlich.

Vergleich der Scores

Eine deutsche AUSCAN-Version wurde für eine Vergleichsstudie zwischen AUSCAN und M-SACRAH herangezogen [28]. Die beiden Scores ähneln einander in der Strukturierung in die drei Domänen betreffend Funktion, Steifigkeit und Schmerz, unterscheiden sich aber in Format, Schwerpunktlegung und Anordnung der Fragen. Ergebnis war nicht nur eine signifikant hohe Korrelation der Einzeldomänen sondern auch beider Gesamtscores bei HOA-Patienten. Trotz auffallender „Frauenlastigkeit“ in der Fragenauswahl des AUSCAN wurden interessanterweise keine geschlechtsspezifischen Unterschiede festgestellt. Anhand dieser Untersuchung scheinen beide Fragebögen äquivalent einsetzbar in diesem Patientenkollektiv.

Über den Einsatz spezifischer, validierter Fragebögen besteht – wie bereits eingangs erwähnt – breiter Konsens, sodass deren Anwendung neben der klinischen Begutachtung der Patienten fester Bestandteil im täglichen klinischen Assessment, im Verlauf klinischer Studien aber auch in der longitudinalen Verlaufsbeobachtung geworden ist.

Basierend auf der ICF-Klassifizierung, wurden 2007 mehrere Fragebögen (HAQ, AUSCAN; Cochin-scale, FIHOA, SACRAH und AIMS2-SF) verglichen – mit dem Ziel, die Funktionserhebung bei HOA-Patienten zu messen [29]. Während beim AIMS2-SF die höchste Diversitäts-Ratio zu erheben war, zeigten SACRAH und AUSCAN im Gegensatz dazu die niedrigste.

Die Autoren resümierten, dass es aus Sicht des Klinikers für eine effiziente Funktionserhebung optimal wäre, sowohl ein Instrument mit einer niedrigen Diversitätsratio (für Krankheits-spezifische Aspekte) als auch eines mit hoher Diversitätsratio (für eine allgemeinere Funktionsmessung) einzubeziehen. Last, but not least ist ein wesentlicher Aspekt des Einsatzes Patienten-zentrierter Fragebögen die Einbeziehung des Patienten in den diagnostischen und therapeutischen Prozess und in weiterer Folge die numerische Dokumentationsmöglichkeit dieser wertvollen Information [30].

1 2. Medizinische Abteilung, Landesklinikum Weinviertel, Stockerau

Literatur

 

1. Cushnaghan J, Dieppe P. Study of 500 patients with limb joint osteoarthritis. 1. Analysis by age, sex and distribution of symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis 1991;50:8–13

2. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S Serni U et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Itay. Ann Rheum Dis 2003;62:576–8

3. Zhang Y, Niu J, Kelly-HayesM, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: the Framingham study. Am J Epidemiol 2002;156:S225

4. Dahaghin S, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M, Pols HAP, Hazes JMW, Koes BW. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann Rheum Dis 2005;64:99–104

5. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D et al. The ACR criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthr Rheum 1990;33:1601–10

6. Hart D, Spector T, Egger P et al. Defining osteoarthritis of the hand for epidemiological studies: the Clingford study: Ann Reum Dis 1994;53:220–3

7. Oliveira SA, Felson DT, Reed JI et al. Incidence of symptomatic hand, hip and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum 1995;38:1134–41

8. Leeb BF, Sautner J, Andel I, Rintelen B. SACRAH: A Score for the Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands. Rheumatology 2003;42:1173–8

9. Pendleton A, Arden NK, Dougados M et al. EULAR recommendations for the management of knee ostearthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936–44

10. Zhang W, Doherty M, Arden N et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64:669–81

11. Zhang W, Doherty M, Leeb BF et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66:377–88+

12. Maheu E, Altman RD, Bloch DA et al. Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis of the hand: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society International. Osteoarthr Cart 2006 Apr; 14(4): 303–22

13. Bellamy N. Osteoarthritis – an eveluative index for clinicla trials. M.Sc. Thesis. Hamilton: McMaster University,1982.

14. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to anti-rheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833–40

15. Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol Suppl. 1991 Feb;27:16–8

16. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602–8

17. Beaton DE, Katz JN, Fossel AH et al. Measuring the whole or the parts? Validity, reliability and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measures in different regions of the upper extremity. J Hand Ther 2001;14:128–46

18. Duruoz MT, Polraudeau S, Fermanian J et al. Development and validation of a rheumatoid hand functional disability scale that assesses functional handicap. J Rheumatol 1996;3:1167–72

19. Dreiser RL, Maheu E, Guillou GB et al. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand. Rev Rhum Engl Ed 1995;62(6 Suppl 1):43S-53S)

20. Fries JF, Spitz P, Kraines RG, Holman HR. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980;23:137–45

21. Meenan RF, Gurtman PM, Mason JH. Measuring health status in arthritis: the Arthritis Impact Measurement Scales. Arthritis Rheum 1980;23(2):146–52

22. Bellamy N, Campbell J, Haraoui B et al. Dimensionality and clinical importance of pain and disability in hand osteoarthritis: development of the Australian/Canadian (AUSCAN) Osteoarthritis Hand Index. Osteoarthritis Cart 2002;10:855–62

23. Bellamy N, Campbell J, Haraoui B et al. Clinimetric properties of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index: an evaluation of reliability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cart. 2002;10:863–69

24. Sautner J, Andel I, Rintelen B, Leeb BF. Development of the M-SACRAH, a modified, shortened version of SACRAH (Score fort he Assessment and Quantification of Chronic Rheumatoid Affections of the Hands). Rheumatology 2004;43:1409–1413

25. Babic G, Vujasinovic-Stupar N, Sautner J et al. Comparison of SACRAH and M-SACRAH in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Journal für Mineralstoffwechsel,vol.15,Nr.4,pp188–204,2008

26. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H et al. Randomized, blinded, sham-controlled trial of acupuncture for the management of aromatase inhibitor-associated joint symptoms in women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2010 Mar 1; 28(7):1154–60

27. Rintelen B, Haindl PM, Mai HTH et al. A tool for the assessment of hand involvement in rheumatic disorders in daily routine – the SF-SACRAH (short form score for the assessment and quanitification of chronic rheumatic affections of the hands). Osteoarthritis Cart 2009 Jan;17(1):59–63

28. Sautner J, Andel I, Rintelen B, Leeb BF. A Comparison of the Modified Score for the Assessment of Chronic Rheumatoid Affections of the Hands and the Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index in Hand Osteoarthritis Patients. Internat. Journal of Rheumatology 2009;Article ID 249096

29. Stamm T, Mathis M, Aletaha D et al. Mapping hand functioning in hand osteoarthritis: comparing self-report instruments with a comprehensive hand function test. Arthritis Care and Research, vol. 57,Nr.7,pp 1230–37,2007

30. Leeb BF, Sautner J, Leeb A et al. Lack of agreement between patients’ and physicians’ perspectives of rheumatoid arthritis disease activity changes. Scand. Journal of Rheumatology,2006,35(6):441–46

Tabelle 1 AUSCAN
Schmerz
Geben Sie Ihren Schmerz in den Händen an:
1. in Ruhe
2. beim Greifen
3. beim Hochheben
4. bei Drehbewegungen
5. beim Drücken
Steifigkeit
6. Wie stark ist die Morgensteifigkeit in Ihren Händen?
Funktion
Beschreiben Sie Ihre Schwierigkeiten beim:
7. Aufdrehen eines Wasserhahnes
8. Drehen / Drücken einer Türschnalle
9. Knöpfe zuknöpfen
10. Schließen einer Schmuckschließe
11. Öffnen eines neuen Marmeladeglases
12. Tragen eines vollen Topfes mit einer Hand
13. Schälen von Obst und Gemüse
14. Aufheben großer schwerer Objekte
15. Auswringen von Wäsche
Nach: Bellamy N, Campbell J et al. Dimensionality and clinical importance of pain and disability in hand osteoarthritis: development of the Australian/Canadian (AUSCAN) Osteoarthritis Hand Index. Osteoarthritis Cart 2002;10:855–62 und Bellamy N, Campbell J et al. Clinimetric properties of the AUSCAN Osteoarthritis Hand Index: an evaluation of reliability, validity and responsiveness. Osteoarthritis Cart. 2002;10:863–69
Tabelle 2 SACRAH / M-SACRAH
(die im M-SACRAH verbliebenen Fragen sind mit einem M gekennzeichnet)
Funktion  
Wie schwierig war es für Sie,  
1. die Haustüre mit dem Schlüssel auszusperren? M
2. den Tür- bzw. Fenstergriff zu öffnen?  
3. Ihren BH vorne zu schließen bzw. Ihre Krawatte zu binden?  
4. Knöpfe auf- bzw. zuzuknöpfen? M
5. den Wasserhahn aufzudrehen? M
6. den Reißverschluss zu öffnen bzw. zu schließen? M
7. Schuhbänder zu binden?  
8. die Zahnpastatube auf- und zuzuschrauben? M
9. Zündhölzer anzuzünden?  
10. eine Henkeltasse zu halten?  
11. die Gürtelschnalle auf- bzw. zuzumachen?  
12. Ihre Nägel zu schneiden und zu feilen?  
13. das Auto mit dem Autoschlüssel zu starten?  
14. die Zeitung umzublättern? M
15. mit Geldscheinen zu hantieren?  
16. mit der Hand zu schreiben? M
17. mit einem Küchenmesser zu schneiden?  
Steifigkeit  
18. Wie stark war Ihre Gelenksteifigkeit nach dem ersten Aufwachen am Morgen? M
19. Wie stark war Ihre Gelenksteifigkeit später am Tag, nachdem Ihre Hände für eine Weile in Ruhe waren? M
Schmerz  
Wie stark waren Ihre Schmerzen  
20. bei leichten alltäglichen Verrichtungen im Haushalt?  
21. bei Ihrer beruflichen Tätigkeit bzw. bei schwerer Hausarbeit? M
22. in Ruhestellung ihrer Hände am Abend? M
23. während Sie nachts im Bett lagen, bzw. war Ihre Nachtruhe gestört?  
Nach: Leeb BF, Sautner J et al: B. SACRAH: A Score for the Assessment and quantification of Chronic Rheumatic Affections of the Hands. Rheumatology 2003;42:1173–8 und Sautner J, Andel I, Rintelen B, Leeb BF. Development of the M-SACRAH, a modified, shortened version of SACRAH (Score fort he Assessment and Quantification of Chronic Rheumatoid Affections of the Hands). Rheumatology 2004;43:1409–1413
Tabelle 3 SF-SACRAH        
Frage: Wie schwierig war es für Sie, innerhalb der letzten 48 Stunden
1. die Haustüre mit dem Schlüssel aufzusperren?
keine Schwierigkeiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extreme Schwierigkeiten
2. den Reißverschluss zu öffnen bzw. zu schließen?
keine Schwierigkeiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extreme Schwierigkeiten
3. die Zeitung umzublättern?
keine Schwierigkeiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extreme Schwierigkeiten
4. Wie stark war die Gelenksteifigkeit nach dem ersten Aufwachen am Morgen?
keine Schwierigkeiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extreme Schwierigkeiten
5. Wie stark waren Ihre Schmerzen in Ruhestellung Ihrer Hände am Abend?
keine Schwierigkeiten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 extreme Schwierigkeiten
Wie zufrieden sind Sie derzeit mit dem Zustand Ihrer Erkrankung? (Schulnoten)
      1 2 3 4 5        
Nach: Rintelen B, Haindl PM et al. A tool for the assessment of hand involvement in rheumatic disorders in daily routine – the SF-SACRAH (short form score for the assessment and quanitification of chronic rheumatic affections of the hands). Osteoarthritis Cart 2009 Jan;17(1):59–63

J. Sautner1, rheuma plus 3/2010

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