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Innere Medizin 22. Jänner 2009

Am Anfang steht die Milbe

Der „allergische Marsch“ sollte rechtzeitig gestoppt werden.

Je früher Allergien erkannt und korrekt behandelt werden, desto geringer ist das Risiko für Neusensibilisierungen oder der Entwicklung von Asthma, erklären Allergologen.

 

Seit mehr als einem halben Jahrhundert steigen Allergien aller Art in Industrieländern kontinuierlich an: um das Dreifache innerhalb der letzten 30 Jahre. Momentan scheint zwar ein Plateau erreicht, allerdings auf hohem Niveau. Fast ein Viertel der Gesamtbevölkerung – in Österreich etwa 1,6 Millionen Menschen – leidet heute an einer Allergie, der Großteil davon an inhalativen Atopien.

Die typische Allergikerkarriere beginnt früh. Babys und Kleinkinder (etwa zehn Prozent der Einjährigen) sind am häufigsten von Nahrungsmittelallergien betroffen, ebenso an stark juckenden atopischen Dermatitiden. Bis zur Adoleszenz leiden etwa 25 Prozent der Kinder an atopischer Rhinitis. Chronischer Schnupfen ist bei sieben von zehn Kindern allergisch bedingt, kindliches Asthma im Vorschulalter bei einem Drittel der Fälle, im Schulalter bei zwei Dritteln. Laut Schätzungen der WHO leiden weltweit fünf bis 15 Prozent der Kinder an allergischem Asthma. Allergien gehören damit zu den häufigsten chronischen kindlichen Erkrankungen.

Unterfordertes Immunsystem

Obwohl die genauen Ursachen überschießender Immunreaktionen ein Rätsel sind, gibt es eine Reihe gut dokumentierter Risikofaktoren. Eine erbliche Komponente ist gegeben, reicht jedoch nicht aus, den starken Anstieg der Prävalenzzahlen zu erklären. Deutlicher ist schon der Zusammenhang mit dem westlichen Lebensstil: Kinder verbringen bis zu 90 Prozent ihrer Zeit in Innenräumen, die oft (zu) gut gedämmt sind und zu wenig gelüftet werden (Schimmelpilzbildung und Passivrauch). Hohe Hygienestandards und rarer Kontakt mit Bakterien und Viren, sehr wahrscheinlich auch mit Würmern, unterfordern das jugendliche Immunsystem.

In diesem Zusammenhang ist auf die oft allzu rasche und mitunter inkorrekte Verschreibung von Antibiotika hinzuweisen. Antibiotika zerstören die im Aufbau begriffene empfindliche Darmflora der Kinder, was als Ursache für eine spätere Allergieentwicklung vermutet wird. Ärzte und Krankeninstitutionen sind hier gefordert, zurückhaltender zu agieren und auch dem Drängen von Eltern nicht nachzugeben, sofern keine eindeutige Indikation für Antibiotika vorliegt.

Neusensibilisierungen begegnen

In einem Vortrag im Wiener Billrothhaus plädierten Prim. Prof. Dr. Christof Ebner vom Allergieambulatorium Reumannplatz, Wien, und Prim. Dr. Waltraud Emminger, ärztliche Leiterin des Wiener Allergieambulatoriums Rennweg im Rahmen eines allergischen Geschehens für ein gezieltes Eingreifen – je früher, umso besser. Allergien seien nicht nur unangenehm, sondern eine ernst zu nehmende Erkrankung des Immunsystems, so Ebner. Ohne adäquate Behandlung kommt es häufig zum sogenannten „allergischen Marsch“: von der Nahrungsmittelallergie und/oder Neurodermitis im Säuglings- und Kleinkindalter über allergisches Asthma bis zur allergischen Rhinitis mit ständigen Neusensibilisierungen. Unbehandelt entwickelt hieraus fast ein Drittel der Betroffenen Asthma. Genau diesen Etagenwechsel gilt es zu verhindern. Allgemeinmediziner kommt hier eine Schlüsselfunktion in der Identifizierung der allergischen Personen und deren Überweisung an spezialisierte Zentren zu.

Drei Säulen

Unabdingbar sind eine gründliche Anamnese und gegebenenfalls ein Provokationstest – bei positivem Ergebnis gefolgt von Blutuntersuchungen. Damit können auch Unverträglichkeiten, wie sie etwa durch Medikamente entstehen, von echten Allergien unterschieden werden.

Die adäquate Behandlung allergischer Atemwegserkrankungen besteht aus drei Säulen: Allergenkarenz, symptomatischer Medikation und Hyposensibilisierung.

Sind die verursachenden Faktoren einmal erkannt, führt Allergenkarenz zur Besserung der Symptome. Diese ist jedoch oft schwierig einzuhalten. So reicht es meist nicht aus, eine Katze aus dem Haushalt zu entfernen, da Katzenepithele überall auf der Welt vorkommen. Auch wird nur wenigen möglich sein, in der Pollensaison in die Berge oder ans Meer auszuweichen. Hier verspricht pharmazeutischer Einsatz Linderung. So unterdrücken moderne Antihistaminika die allergischen Reaktionen im Körper effektiv, zumeist ohne die früher häufigen Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel.

Will man nicht nur symptomatisch behandeln und ist Allergenkarenz nicht möglich, wird eine spezifische Immuntherapie (SIT) empfohlen, bei der das Immunsystem durch gezielte Exposition schrittweise an das Allergen gewöhnt wird. Angeboten wird sie in Form von Impfungen oder sublingual in Tabletten- bzw. Tropfenform (siehe Kasten 1).

Die SIT eignet sich für die inhalativen Allergien, Rhinokonjunktivitis und leichtes bis mittelschweres allergisches Asthma, besonders bei Allergien gegen Insektengifte (Erfolgsaussichten: 90 bis 95 Prozent), Hausstaubmilben (ca. 70 Prozent) und bei Pollinose (ca. 80 Prozent). Nicht ganz so überzeugend sind die Erfolge bei Tierhaar- oder Schimmelpilz-Allergien.

Unerwünschtes ist selten

Bei der Verabreichung kann es zu Nebenwirkungen wie Kribbeln, Hautrötungen und -jucken am Ort der Injektion, manchmal auch zu Schwindel und Erschöpfung kommen. Schwere(re) Nebenwirkungen wie Fließschnupfen, Ausschläge oder Asthmaanfälle sind selten, präzisiert Emminger im Gespräch mit der Ärzte Woche, und ein anaphylaktischer Schock komme „seltener vor als ein Flugzeugabsturz“.

Die bisher zugelassenen Mittel bestehen aus gereinigten Extrakten natürlich vorkommender Allergene, in denen die Konzentration der Hauptallergene konstant gehalten wird. Freilich beinhalten sie auch nicht gleichmäßig verteilte Nebenallergene, was theoretisch neue Allergien provozieren könnte. Die Allergologin relativiert: „Wir haben derzeit Überblick über 700 bis 1.000 Patienten, bei denen durch die Therapie keine Allergien aufgetreten sind, die diese vorher nicht hatten.“ Die Hypothese „je sauberer, desto sicherer“ sei zwar der derzeit gültige Ansatz – ihm will man mit gentechnisch hergestellten reinen Allergenen gerecht werden. Allerdings haben erste Studien mit rekombinanten Birkenpollenpräparaten die gleichen Nebenwirkungsraten gezeigt und vom Sicherheitsstandpunkt her keine Verbesserungen gegenüber den bisher eingesetzten Präparaten gebracht, so Emminger.

Kasten 1
Darreichungsformen der SIT
Die subkutane Immuntherapie („Allergieimpfung“), unter anderem von der WHO als Goldstandard empfohlen, besteht aus anfangs wöchentlichen, später meist vier- bis sechswöchigen subkutanen Injektionen verschiedener standardisierter Allergenmischungen aus Pollen, Milben, Tierepithelien und Schimmelpilzen bzw. Insektengift. Um eine dauerhafte Desensibilisierung zu erreichen, ist eine konsequente Fortführung über drei Jahre nötig. Die Impfung erfolgt praktisch schmerzfrei mit sehr dünnen Nadeln. Sie wirkt besonders gut bei Kindern, bei denen die Ausbreitung von Allergien noch besser beeinflussbar ist und die Entstehung von Asthma leichter verhindert werden kann als bei Erwachsenen. Die sublinguale Immuntherapie (SLIT) wird in Form von Tropfen und für Gräserpollenallergiker seit kurzem auch in Tablettenform angeboten (eine „Birkentablette“ ist in Entwicklung). Sie ist gut wirksam, schmerzlos, auch für empfindliche Patienten geeignet und kann zu Hause eingenommen werden.
Kasten 2
Risikokinder identifizieren und behandeln
Ist ein Elternteil oder ein Geschwister Allergiker, besteht ein 30-prozentiges Risiko, dass ein Kind eine Allergie entwickelt. Sind beide Eltern atopisch, ist es doppelt so hoch. Empfehlenswert ist in solchen Fällen:
• ab der Schwangerschaft nicht (auch nicht passiv) zu rauchen und Kinder keinem Rauch auszusetzen.
• vier bis sechs Monate voll zu stillen; ist das nicht möglich, nur hypoallergene Fläschchennahrung zu geben.
• eine schrittweise Einführung von Beikost, um auftretende Nahrungsmittelunverträglichkeiten eindeutig zuordnen zu können.
• typische Allergieauslöser – Kuhmilch, Ei, Weizenmehl, Fisch, Soja und Nüsse – im ersten, besser noch auch im zweiten Lebensjahr des Kindes zu vermeiden.
• Innenräume möglichst allergenarm zu halten: keine Haustiere (Achtung auch bei Fischen und Vögeln!), Reduktion von Hausstaubmilben (wenig Teppiche/Vorhänge, häufiges Waschen der Bettwäsche etc.). Vermeiden von Schimmelpilzbildung durch richtiges Heizen und vor allem Lüften.
• bei Verdacht auf Atopie Testung des Kindes in einem spezialisierten Zentrum (schon ab einem Alter von wenigen Tagen möglich). Gegebenenfalls ausführliche Beratung der Eltern hinsichtlich Allergenkarenz, korrekter symptomatischer Therapie und allfälliger Hyposensibilisierung des Kindes.
• Größte Zurückhaltung beim Einsatz von Antibiotika!
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Prim. Dr. Waltraud Emminger Ärztliche Leiterin des Wiener Allergieambulatoriums Rennweg

Von Mag. Verena Ahne, Ärzte Woche

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