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Abb. 1: Anzahl der Komorbiditäten in Abhängigkeit das Alters (nach: Coebergh JW, Janssen-Heijnen ML, Post PN, Razenberg PP. Serious co-morbidity among unselected cancer patients newly diagnosed in the southeastern part of The Netherlands in 1993-1996. J C
 
Innere Medizin 8. Jänner 2009

Das Kolonkarzinom im Alter aus internistischer Sicht

Komorbiditäten müssen bei der Therapie berücksichtigt werden

Wie bei kaum einer anderen Tumorerkrankung hat sich beim Kolonkarzinom in den vergangenen zehn Jahren das Behandlungsspektrum erweitert. Durch die Einführung neuer Zytostatika wie Oxaliplatin und Irinotecan wurde in der palliativen Situation die Überlebenszeit signifikant verlängert. Insbesondere die sequentiellen Therapieoptionen und die Möglichkeit der Reinduktionstherapie haben dabei vielfach eine Therapie über ein Zweitlinien-Konzept hinaus ermöglicht. Durch die monoklonalen Antikörper Bevacizumab, Cetuximab und Panitumumab konnten die Ergebnisse noch weiter verbessert werden. Dabei scheint wichtig, dass den Patienten alle wirksamen Substanzen verabreicht werden. Damit kann in guter sequentieller Therapie ein mittleres Überleben von zwei Jahren erreicht werden. Bei Patienten, die einer Metastasektomie zugeführt werden können, kann von einer 5-Jahres-Überlebensrate von 30 Prozent ausgegangen werden.

Auch in der adjuvanten Situation ergibt sich im Stadium III durch die Intensivierung der Chemotherapie eine deutliche Verbesserung des progressionsfreien Überlebens. Durch eine 5FU basierte Chemotherapie kann die Mortalität um 30 Prozent reduziert werden und die Rezidivrate um 40 Prozent verringert werden1. Ähnliche Ergebnisse können auch mit den oralen 5FU Prodrugs Capecitabine2 und UFT3 erzielt werden. Dabei scheint das Toxizitätsprofil etwas günstiger. Durch die Zugabe von Oxaliplatin kann die Rezidivrate im Vergleich zu 5FU-hältigen Protokollen alleine um weitere 24 Prozent verringert werden4,5. Daher kann für Patienten im Stadium UICC III eine Kombination aus 5FU/Leukovorin und Oxaliplatin (FOLFOX 4) als derzeitiger Standard angesehen werden. Dies gilt allerdings nur für die Kombination aus 5FU, Leucovorin und Oxaliplatin, nicht für die Kombination mit Irinotecan. Für das Stadium II ist die Datenlage weniger eindeutig. Hier ist die Entscheidung auf individueller Basis anhand der Risikokonstellation zu treffen.

Diese Daten wurden jedoch hauptsächlich bei jüngeren Patienten erhoben. Das mittlere Erkrankungsalter für Patienten mit kolorektalem Karzinom liegt für Männer aber bei 67 Jahren und für Frauen bei 72 Jahren. Immerhin 25 Prozent der Männer und 44 Prozent der Frauen sind 75 Jahre oder älter6. Daher ist die Frage hinsichtlich der optimalen Therapie für ältere Patienten von besonderer klinischer Relevanz. Dennoch ist diese Altersgruppe in den derzeitigen Studien unterrepräsentiert und Studien für ausschließlich ältere Patienten sind eine Rarität. Aufgrund der demographischen Entwicklung wird das Problem der Therapieentscheidung beim älteren Patienten in den nächsten Jahren und Jahrzehnten jedoch noch mehr an Bedeutung gewinnen7.

Der ältere Patient

Das tumorbedingte Überleben nach Altersklassen zeigt für das kolorektale Karzinom nur ein marginal niedrigeres Überleben bei Patienten über 75 Jahre im Vergleich zum Median. Dabei ist besonders zu berücksichtigen, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit abhängig ist vom Grad der Komorbiditäten und dieser mit zunehmendem Alter ansteigt (Abb. 1). Gesunde 80-jährige Patienten haben eine Lebenserwartung von über acht Jahren8. Damit stellt sich selbstverständlich auch für diese Gruppe die Frage hinsichtlich Chemotherapieoptionen sowohl in der adjuvanten, als auch in der palliativen Situation. Basis für die Therapieentscheidung sollte, nach geriatrischer Evaluierung, im Besonderen auch der Grad an Begleiterkrankungen sein. So ist beispielsweise bei vorbestehenden kardialen Problemen unter 5FU eine Verdoppelung kardialer Nebenwirkungen zu erwarten.

Die Informationen über die Tumorbiologie des älteren Patienten sind nur unzureichend. Die wenigen Daten für des kolorektale Karzinom zeigen jedoch, dass das tumorbedingte Überleben nach Altersklassen nicht wesentlich unterschiedlich ist. Wohl aber haben ältere Patienten in der Regel mehr Komorbiditäten9. Dabei könnten die Anzahl und der Schweregrad der vorhandenen Komorbiditäten einen möglichen Vorteil durch eine adjuvante Therapie egalisieren10 wie für die adjuvante Therapie des Mamma-Karzinoms gezeigt ist. Eine genaue Anamnese und klinische Untersuchung, idealer Weise in Kombination mit einem geriatrischen Assessment, scheint daher unumgänglich.

In den vergangenen Jahren hat sich das Bewusstsein bezüglich adjuvanter Therapie im Alter etwas gewandelt11. Dennoch erhalten deutlich weniger ältere Patienten eine adjuvante Chemotherapie im Vergleich zu jüngeren Patienten12. Bei älteren Patienten wird die Chemotherapie auch häufiger dosisreduziert oder frühzeitig abgebrochen13. Eine Befragung in Deutschland zeigte, dass höheres Alter der häufigste Grund war, eine adjuvante Therapie nicht durchzuführen. Patienten unter 70 Jahren erhielten in 69 Prozent eine adjuvante Chemotherapie, über 70-Jährige jedoch nur in 47 Prozent der Fälle14. Kalifornische Registerdaten zeichnen ein ähnliches Bild. Hier erhielten 88 Prozent der unter 55-Jährigen Patienten eine adjuvante Chemotherapie aber lediglich elf Prozent der über 85-jährigen Patienten12. Auch in klinischen Studien ist die Gruppe der über 75-Jährigen stark unterrepräsentiert15, was eine Umlegung des Evidenz-basierten Standards auf ältere Menschen erschwert.

Adjuvante Therapie im Alter

Da 80 Prozent der Rezidive in den ersten drei Jahren auftreten und fast alle Rezidive sich innerhalb von fünf Jahren manifestieren1, erleben ältere Patienten häufig das Rezidiv und sind dadurch in ihrer Lebensqualität und Lebenserwartung beeinträchtigt. Die Frage hinsichtlich der Durchführung einer adjuvanten Therapie ist daher durchaus relevant.

Mit einer 5FU/Leukovorin Therapie kann bei Patienten im Stadium III eine Mortalitätsreduktion um 30 Prozent erreicht werden. Eine darüber hinaus gehende Risikoreduktion kann durch die Zugabe von Oxaliplatin, wie in der NSABP C-06 Studie3 sowie in der X-ACT Studie2 gezeigt, erreicht werden. Dieser Unterschied ist jedoch in der Altersgruppe der über 65-jährigen Patienten nicht mehr signifikant, allerdings mit einer erhöhten Toxizität verbunden. 5FU hingegen zeigt in einer vergleichenden Studie sowohl in der Altersgruppe der unter 70-jährigen Patienten als auch in der Altersgruppe der über 70-jährigen Patienten eine uniforme Wirksamkeit hinsichtlich einer Verbesserung des Relaps-freien Überlebens. Dabei ist die Toxizität bei über 70-jährigen Patienten mit Ausnahme einer leichten Erhöhung der Leukopenie-Neigung nicht signifikant erhöht.

Adjuvante Therapie Stadium UICC III bei älteren Patienten

In einer großen „gepoolten“ Datenauswertung von insgesamt 3351 Patienten aus sieben randomisierten Studien konnte durch eine 5FU basierte adjuvante Chemotherapie im Stadium UICC III eine Mortalitätsreduktion bei älteren Patienten von 24 Prozent erreicht werden. Bei Patienten, die älter als 70 Jahre waren, wurde die absolute 5 Jahres Überlebensrate um sieben Prozent gesteigert. Der erreichte Vorteil war im Vergleich mit den unter 70-jährigen Patienten nicht signifikant unterschiedlich. Dabei war die Toxizitätsrate vergleichbar. Lediglich Grad 3/4 Leukopenie trat signifikant häufiger auf16.

Eine weitere retrospektive Auswertung von 4768 über 65-jährigen Patienten einer SEER Datenbank bestätigt diese Daten. Hier konnte durch eine 5FU basierte Chemotherapie eine Mortalitätsreduktion von 34 Prozent erreicht werden17.

Registerdaten von 85.934 älteren Patienten (69 % zwischen 70 und 79 Jahre und 31 % über 80 Jahre) zeigten eine absolute Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate von 16 Prozent18 für eine postoperativ durchgeführte 5FU hältige Chemotherapie.

Diese Daten (Tab. 1) ersetzen keine prospektiv randomisierten Studien, aber aufgrund der großen Patientenzahlen und der konsistenten Ergebnisse zeigen sie, dass adjuvante 5FU basierte Chemotherapie durchführbar ist, die Toxizität größtenteils vergleichbar ist und ein ähnlicher Überlebensvorteil wie in einem jüngeren Kollektiv erreicht werden kann.

Weniger klar ist die Aussage für eine Zugabe von Oxaliplatin. Subgruppenanalysen der großen palliativen Studien zeigen die Durchführbarkeit von Oxaliplatin-Kombinationen auch bei älteren Patienten. Die Toxizität war abgesehen von signifikant erhöhter Hämatotoxizität ähnlich und auch die Effizienz im palliativen Setting ist dabei vergleichbar19. Die absolute Anzahl der über 75-Jährigen Patienten in den untersuchten Studien dieser „gepoolten“ Auswertung ist jedoch mit ein bis neun Prozent sehr gering. Der signifikante Vorteil für eine adjuvante Chemotherapie mit FOLFOX 4 kann in der Subgruppe der über 65-Jährigen Patienten nicht eindeutig bestätigt werden, möglicherweise aufgrund der erhöhten Toxizität4. Auch eine zweite randomisierte Studie in der Capecitabine und Oxaliplatin (XELOX) gegen 5FU/Leukovorin untersucht wird, kommt zu ähnlichen Ergebnissen. In der Altersgruppe der über 65-Jährigen kam es zu mehr Diarrhoe und Dehydratation. Die Rate der Grad 3/4 Toxizität war 57 bei unter 65-Jährigen und 65 Prozent bei Patienten mit 65 Jahren oder älter20. Auch wenn für diese Fragestellung noch wenige Daten vorliegen, scheint eine Oxaliplatin-hältige Kombinationstherapie bei älteren Patienten nicht denselben Vorteil zu bringen und kann daher nicht als Standard angesehen werden.

In Summe zeigen diese Registerdaten und gepoolte Auswertungen für 5FU-hältige Chemotherapie eine signifikante Risikoreduktion in der adjuvanten Therapie, sodass für selektionierte ältere Patienten, nach geriatrischer Evaluierung, eine adjuvante Chemotherapie bei adäquatem Nebenwirkunsmanagement mit 5FU Leucovorin oder einem oralen Prodrug durchgeführt werden kann.

Adjuvante Therapie Stadium UICC II bei älteren Patienten

Gesonderte Auswertungen für ältere Patienten im Stadium II liegen derzeit nicht vor. Hier ist eine individuelle Risiko/Nutzen Abwägung entscheidend. Nachdem der Großteil der Patienten im Stadium II eine sehr gute Prognose hat und der mögliche Nutzen einer Chemotherapie gering ist, kann hierfür keine generelle Empfehlung abgegeben werden. Bei älteren Patienten mit kumulativen Risikofaktoren muss im Einzelnen entschieden werden.

Palliative Therapie im Alter

Ältere Patienten in gutem Allgemeinzustand profitieren von einer 5FU-hältigen Chemotherapie in ähnlicher Weise wie jüngere Patienten. Dies konnte in einer retrospektiven Auswertung von 22 Studien (Phase II und Phase III) anhand von 629 Patienten im Alter über 70 Jahren gezeigt werden21. Dabei haben infusionale 5FU Protokolle besser abgeschnitten als Bolus 5FU Protokolle. Dies entspricht auch der praktischen Erfahrung, dass Bolus 5FU Protokolle besonders bei älteren Patienten höhere Toxizitäten zeigen. Beim klassischen „De Gramont Protokoll“22 kann es sich daher bewähren, beim älteren Patienten auf den 5FU Bolus am Tag 2 zu verzichten.

Für die Kombination mit Irinotecan liegt eine Metaanalyse von vier Studien vor21. In diesem selektionierten Patientengut zeigt sich, dass über 70-jährige Patienten annähernd in gleicher Weise von einer Irinotecan-hältigen Kombinationschemotherapie profitieren wie unter 70-jährige Patienten. Die Nebenwirkungsrate war bei den älteren Patienten jedoch etwas höher mit signifikant mehr Neutropenien und Stomatitiden. Die Diarrhoe-Rate war hingegen nicht wesentlich erhöht. Eine zweite Untersuchung an 602 Patienten aus zwei Phase III Studien zeigt ebenfalls, dass Irinotecan unabhängig vom Alter der behandelten Patienten mit einem Überlebensvorteil verbunden ist23.

Auch für Oxaliplatin-hältige Kombinationen liegt eine gepoolte Aswertung vor24. Hier wurden die Daten aus zwei großen Phase III Studien hinsichtlich der Effektivität und Toxizität in zwei Altersgruppen (unter und über 70 Jahre) untersucht.

Auch in dieser Kombination war eine Effizienz bei über 70-jährigen Patienten nachweisbar, wobei die Neutropenie-Rate und auch die Thrombopenie-Rate etwas höher waren.

Hingewiesen werden sollte jedoch darauf, dass bei allen großen Studien der Anteil der über 75-jährigen Patienten sehr gering ist. In vier großen randomisierten Studien, die adjuvant oder palliativ durchgeführt wurden waren von 3749 randomisierten Patienten nur 18 Prozent in der Altersgruppe zwischen 75 und 79 Jahren und gar nur drei Prozent in der Altersgruppe über 80 Jahren. Für diese Population ist man daher auf laufende Untersuchungen oder kleine meist retrospektive Untersuchungen angewiesen.

Was den Einsatz der zugelassenen monoklonalen Antikörper betrifft, liegen für ältere Patienten nur wenige Daten vor. Es ist davon auszugehen, dass Bevacizumab, Cetuximab und Panitumumab jedoch auch bei älteren Patienten effizient sind, wobei das Toxizitätsniveau etwas höher sein dürfte. Das mediane Alter in den Zulassungsstudien ist durchwegs niedrig, so dass eine Aussage speziell für ältere Patienten nur schwer möglich ist. Für Cetuximab liegen Phase II Daten für ältere Patienten vor25. Hier wurde eine Cetuximab Monotherapie untersucht und gezeigt, dass diese bei älteren Patienten mit gutem Allgemeinzustand sicher und effektiv eingesetzt werden kann.

Auch für Bevacizumab gibt es indirekte Aussagen aus der Kabbinavar Studie26 in der Patienten, die eine Kontraindikation für Irinotecan hatten, nur mit 5FU und Bevacizumab behandelt wurden. In dieser Studie lag das mediane Alter bei 72 Jahren. Die Nebenwirkungsrate war in dieser Studie im Vergleich zu anderen Untersuchungen etwas höher. Ursachen hierfür bleiben jedoch spekulativ. In der Subgruppenanalyse der großen Anwendungsbeobachtung (BRiTE) zeigte sich in der Gruppe der älteren Patienten hingegen keine signifikante Erhöhung der Grad 3 oder Grad 4 Toxizität27.

Zusammenfasung

Die Tumorbiologie beim Kolon Karzinom älterer Patienten ist wohl mit der, jüngerer Patienten vergleichbar und es sollte nach geriatrischer Evaluierung und nach Erhebung der Komorbiditäten eine Patientenselektion durchgeführt werden. Bei optimalem Toxizitätsmanagement bringt eine systemische Chemotherapie eine Verbesserung der Überlebenszeit mit vertretbarem Toxizitätsprofil, wobei einschränkend angeführt werden muss, dass für über 80-jährige Patienten sehr wenige Daten vorliegen.

Bei Patienten, die nicht für eine Kombinationstherapie qualifizieren, wird je nach Komorbiditäten jedoch einer Monochemotherapie oder einer supportiven Therapie der Vorzug gegeben. Die Anwendung der bisher zugelassenen monoklonalen Antikörper scheint auch bei älteren Patienten sicher, wenn auch hier nur wenige prospektive Daten vorliegen.

Praktische Vorgehensweise

Die praktische Vorgangsweise kann in Anlehnung an den Therapiealgorithmus von Balducci (Abb. 2) erfolgen28. Grundsätzlich sollten vor Indikationsstellung eine ausführliche Anamnese und eine allgemein internistische Untersuchung zur Evaluierung der Begleiterkrankungen (und Prämedikation) stehen, im Idealfall auch ein geriatrisches Assessment. Wenn dies nicht möglich ist, hat sich die Durchführung einfacher Tests hinsichtlich der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (iADL) bewährt. Auch eine Sozialanamnese ist unumgänglich. Sollte sich nach dieser Erhebung zeigen, dass der Patient keine erheblichen Einschränkungen hat und keine wesentlichen oder gut kontrollierte Komorbiditäten, wäre eine Standardtherapie ohne Einschränkungen möglich. Dennoch sollte beim älteren Patienten eine engmaschigere Evaluierung der Nebenwirkungen und gegebenenfalls eine Reduktion der Dosis oder eine frühere Prophylaxe erfolgen.

Bei Patienten mit mäßigen Einschränkungen sollte primär eine adaptierte Therapie durchgeführt werden. Das bedeutet Dosisreduktion von Beginn an oder eine, auf das zu erwartende Nebenwirkungsprofil abgestimmte Therapie. Beispielsweise primär eine infusionale 5FU Monotherapie oder eine Monotherapie mit oralen 5FU Prodrugs. Alternativ steht für Patienten mit kontrollierter koronarer Herzkrankheit Raltitrexed zur Verfügung. Sollte es bei dieser Patientengruppe zu keiner Grad 3 oder 4 Toxizität kommen, wäre eine Dosiseskalation auf Normaldosis oder eine Therapieerweiterung zu erwägen.

Bei Patienten mit schweren Komorbiditäten oder deutlichen Einschränkungen sollte primär die supportive Therapie im Vordergrund stehen.

 

 

 

 

 

 

 

Korrespondenz: Prim. Univ. Doz. Dr. Ewald Wöll St.Vinzenz Krankenhaus Betriebs GmbH Abteilung für Innere Medizin Sanatoriumstr. 43 6511 Zams Tel: 05442/600 7421 Fax: 05442/600 7420 E-Mail:

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28. Balducci L, Yates J (2000) General guidelines for the management of older patients with cancer.Oncology (Williston Park). 2000 Nov;14(11A):221–7.

Tab. 1: Adjuvante 5FU-Therapie im Alter
ZitatnEpidemiologieÜberleben
Sargent et al. NEJM 2001 3351 pooled analysis 7 rand. Studien <70a vs > 70a Mortalität um 24 % red. Bei Pat. > 70a Absolute 5aSR + 7 %
Sundararajan et al. Ann Int Med 2002 4768 >65a NCI SEER Nur 52 % d.Pat erhalten CTX Mortalität um 34 % red.
Jessup et al. JAMA 2005 85934 Register 70-79a 69 % > 80a 39 % Absolute 5aSR + 16 %

Abb. 1: Anzahl der Komorbiditäten in Abhängigkeit das Alters (nach: Coebergh JW, Janssen-Heijnen ML, Post PN, Razenberg PP. Serious co-morbidity among unselected cancer patients newly diagnosed in the southeastern part of The Netherlands in 1993-1996. J Clin Epidemiol. 1999 Dec;52(12):1131–6)

Abb. 2: Therapiealgorithmus (nach Balducci L, Yates J.General guidelines for the management of older patients with cancer.Oncology (Williston Park). 2000 Nov;14(11A):221–7)

Prim. Univ.-Doz. Dr. Ewald Wöll, St.Vinzenz Krankenhaus Betriebs GmbH, Zams, Wiener Klinisches Magazin 1/2009

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