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Innere Medizin 8. Jänner 2009

Tumor und Thrombose

Keine standardisierten Empfehlungen zur Embolieprophylaxe bei Krebspatienten.

Tumorpatienten haben aus verschiedenen Gründen ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE). „Trotzdem wird eine Thromboseprophylaxe nur in bestimmten Risikosituationen bzw. bei Risikopatienten durchgeführt“, erklärte Doz. Dr. Ansgar Weltermann, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Medizinische Universität Wien.

 

Aktuell existieren klare Empfehlungen für eine VTE-Prophylaxe bei Operationen und für eine Sekundärprophylaxe bei stattgehabter Thrombose. Außerdem sollte bei allen hospitalisierten Patienten eine Prophylaxe in Erwägung gezogen werden.

Ob von Chemotherapien ein besonderes VTE-Risiko ausgeht, wird nach wie vor diskutiert. Unter einer Chemotherapie ist das Risiko vor allem in den ersten drei Monaten erhöht, im Wesentlichen aber unabhängig von der eingesetzten Substanz. VTE-Auslöser sind wohl eher tumorassoziierte Vorgänge als die Chemotherapie selbst. Die meisten Autoren sehen daher aktuell in der Chemotherapie keinen eigenständigen Thromboserisikofaktor – zumindest ist das Risiko niedriger als bei Operationen, lauten die Ergebnisse verschiedener Studien zu dieser Fragestellung.

Auch die 2007 publizierten Empfehlungen der ASCO (American Society for Clinical Oncology) geben bei ambulanten Tumorpatienten unter Chemotherapie keine allgemeine Empfehlung für eine VTE-Prophylaxe ab. Einzige Ausnahme: Patienten unter Thalidomid oder Lenalidomid plus Chemotherapie und Dexamethason – bei ihnen ist das Thromboserisiko deutlich erhöht.

Individuelle Risikostratifikation

Für die individuelle, risikoadaptierte Thromboseprophylaxe kann ein Scoring-System herangezogen werden, wie es z. B. von Alok A. Khorana et al. (Blood 2008; 111: 4902–7) vorgeschlagen wurde. Erfasst werden dabei Risikofaktoren wie Tumorlokalisation (z. B. Magen, Pankreas, Lunge, Lymphom, gynäkologische Tumoren im Becken, Hirntumoren), Thrombozytenzahl > 350 G/l, Hämoglobin < 10 g/dl, Leukozyten > 11 G/l und BMI > 35 kg/m². Jeder der Risikofaktoren erhält meist einen Punkt, bei drei und mehr Punkten liegt ein hohes Thromboserisiko mit Indikation zur Prophylaxe vor. „Man kann ein solches Scoring-System gut zur Orientierung heranziehen, einen offiziellen Empfehlungsstatus hat es aber noch nicht“, so Weltermann. Warum ein niedriger Hämoglobin-Wert das Thromboserisiko erhöht, ist bisher noch unklar. Möglicherweise geht das Thromboserisiko nicht vom niedrigen Hb-Wert selbst aus, sondern von der dann meist eingeleiteten Behandlung mit erythropoesestimulierenden Faktoren. Für diese Therapie ist eine VTE-Risikoerhöhung bekannt. Deshalb wird empfohlen, bei anämischen Tumorpatienten das Hämoglobin auf maximal 12 g/dl zu erhöhen.

Thromboseprophylaxe bei ZVK nicht obligat

Ein individualisiertes Vorgehen zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse wird für onkologische Patienten mit implantierbaren Venenkathetern (ZVK) vorgeschlagen, eine generelle Prophylaxe ist auch hier nicht notwendig, so OA Dr. Hans-Heinrich Wolf, Universitätsklinik und Poliklinik für Innere Medizin IV, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.

Zwar kommt es erfahrungsgemäß nach Einbringen von Portsystemen vermehrt zu katheterassoziierten Thrombosen, diese verlaufen aber in der Regel klinisch asymptomatisch und die Funktion des Katheters wird nicht beeinträchtigt (Kasten). „Hier haben sich in den letzten Jahren aber deutliche Verbesserungen ergeben, so dass die Inzidenz klinisch relevanter Ereignisse deutlich zurückgegangen ist“, betonte Wolf.

„Die Indikation wird meist eher großzügig gestellt.“

„Standardisierte Empfehlungen für eine Thromboseprophylaxe bei ZVKs gibt es leider nicht“, resümierte Wolf. „Wir stellen die Indikation meist eher großzügig, vor allem bei stationären, bettlägerigen Patienten.“

Niedermolekulare Heparine bei tumorassoziierten Thromboembolien

Die Therapie akuter Thromboembolien bei Tumorpatienten ohne tumorbedingte Blutungsgefahr unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der Behandlung bei Nicht-Tumorpatienten. Entsprechend den ASCO-Richtlinien (Lyman GH et al. J Clin Oncol 2007; 25: 5490–5505) sind niedermolekulare Heparine (NMH) Mittel der Wahl sowohl bei der Initialtherapie als auch bei der Weiterbehandlung, erläuterte Prof. Dr. Inge Scharrer, III. Medizinische Klinik, Hämatologische Ambulanz, Universitätskliniken Mainz. Die Dosierung beträgt in der Akutbehandlung meist 200 IU/kg s. c. täglich. In der Fortsetzungsbehandlung wird über mindestens fünf Monate mit 80 Prozent der Anfangsdosis weiter behandelt. Bei Thrombozytenzahlen unter 50.000 sind die LMWHs abzusetzen, bei Werten zwischen 50.000 und 100.000 sollte die Dosis reduziert werden. Zugelassen für die Behandlung von venösen Thromboembolien sind in Österreich die NMH Dalteparin (Fragmin®), Nadroparin (Fraxiparin®), Bemiparin (Ivor®), Enoxaparin (Lovenox®) und Certoparin (Sandoparin®) sowie in einigen Indikationen Fondaparinux (Arixtra®). Kommen NMH nicht für die Langzeitbehandlung in Frage, können auch Vitamin-K-Antagonisten gegeben werden, der INR-Zielwert liegt bei 2–3. Allerdings ist die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten speziell bei Tumorpatienten sorgfältig zu überwachen, da sowohl neue Thrombosen als auch Blutungskomplikationen im Vergleich zu Patienten ohne Tumor häufiger vorkommen. In ihrer Relevanz noch nicht geklärt ist die Beobachtung, dass Antikoagulanzien bei Tumorpatienten möglicherweise das Überleben beeinflussen. Zurzeit laufen Untersuchungen, die diese Assoziationen gezielt untersuchen.

 

Der Originalartikel erschien im Focus Onkologie 11/2008, Urban & Vogel.

Risikofaktoren Kasten
Risikofaktoren für katheterassoziierte Thrombosen • Materialeigenschaften des ZVK, • Position der Katheterspitze, • Insertionsstelle, • Insertionstechnik.
Prädisponierende Risikofaktoren Prädisponierende Risikofaktoren sind weitgehend die gleichen Faktoren, bei denen generell eine Thromboseprophylaxe bei Tumorpatienten erwogen wird: • Hämatologische Neoplasien • Hirntumoren • Magen- und kolorektale Karzinomen
• Karzinomen von Ovarien und Pankreas
• Übergewicht • chirurgische Therapien • Strahlentherapie, vor allem im Beckenbereich

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