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Innere Medizin 8. Jänner 2009

Therapie bei kolorektalen Karzinomen

Innovative Ansätze verbessern das Outcome.

Patienten in klinischen Studien sind in der Regel stark selektioniert und entsprechen daher selten dem typischen Patienten in der Praxis, der oft neben dem Tumor Begleiterkrankungen aufweist. Das Vorliegen von Komorbiditäten beeinflusst allerdings das therapeutische Vorgehen im klinischen Alltag.

 

Der Einfluss von Begleiterkrankungen auf die Behandlung wird im Rahmen des 2006 gestarteten Kolonregisters – eines gemeinsamen Projekts der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) und des Arbeitskreises Klinische Studien (AKS) – dokumentiert (Freier et al., Abstr. P301). Die epidemiologische Studie umfasst derzeit 1.500 Kolonkarzinompatienten, die (neo-)adjuvant oder palliativ behandelt und bis zu fünf Jahre lang nachbeobachtet werden sollen. Neben den onkologischen Daten wird auch die Komorbidität anhand des Charlson-Index erfasst. Rund ein Viertel der registrierten Patienten litt neben dem Tumor an mindestens einer Begleiterkrankung (Charlston- Index > 1). Bei ihnen wählten die behandelnden Ärzte signifikant seltener eine intensive adjuvante Chemotherapie. Auch im palliativen Setting wurden diese Patienten weniger intensiv behandelt: So erhielten 28 Prozent der Patienten ohne Begleiterkrankung, aber nur 20 Prozent der komorbiden Patienten das FOLFIRI (Folinsäure, Fluorouracil, Irinotecan)-Regime plus Bevacizumab. Die weitere Nachbeobachtung soll klären, welche Auswirkungen dieses unterschiedliche Vorgehen auf den Verlauf der Tumorerkrankung hat.

Ältere Patienten profitieren von Chemotherapie

Auch bei älteren Patienten stellen behandelnde Ärzte die Indikation zur Chemotherapie oft zurückhaltend. Eine retrospektive Analyse von Brockmann et al. zeigt jedoch, dass die Prognose von über 70-jährigen Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Kolorektalkarzinom nicht ungünstiger ist als die von Patienten unter 70 Jahre (Abstr. P286). Ausgewertet wurden die Daten von 233 Patienten, die zwischen 1996 und 2002 mit verschiedenen Chemotherapieregimen behandelt worden waren. 85 Patienten waren 75 Jahre alt oder älter, 148 waren jünger. Die eingesetzten Regime wurden im Allgemeinen gut vertragen. Nebenwirkungen vom Grad 3 und 4 wie Mukositis, Kardio- und Myelotoxizität waren in beiden Altersgruppen ähnlich. Das Gleiche gilt für das mediane Gesamtüberleben mit 22 Monaten bei den unter 75-Jährigen und mit 19 Monaten bei den über 75-Jährigen. Ein gutes Ansprechen auf die Chemotherapie verbesserte die Überlebenszeit bei Patienten unter 75 Jahren auf 27 Monate, bei den Älteren auf 25 Monate. Wie bereits mehrere Metaanalysen klinischer Studien spricht auch diese retrospektive Auswertung dafür, ältere Patienten mit Kolorektalkarzinomen therapeutisch nicht unterzuversorgen.

Moderne Dreierregime mit Biological

Immer häufiger werden die Standardchemotherapieregime beim metastasierten Kolorektalkarzinom zwecks Effektivitätssteigerung mit monoklonalen Antikörpern kombiniert. So gibt es bereits zuverlässige Daten zur Aktivität von Cetuximab zusammen mit Oxaliplatin- oder Irinotecan-haltigen 5-Fluorouracil/Folinsäure (5-FU/FS)-Regimen. Die Arbeitsgruppe um Volker Heinemann, München, prüfte im Rahmen einer AIO-Studie, ob sich der Antikörper auch mit dem oralen Fluoropyrimidin Capecitabin kombinieren lässt. Sie verglichen die Effektivität von Capecitabin/Irinotecan/Cetuximab (XELIRI-C) mit der von Capecitabin/Oxaliplatin/Cetuximab (XELOX-C) in der First-Line-Therapie bei 185 Patienten (Abstr. P287). In den zwei Studienarmen konnten im Median sechs Zyklen verabreicht werden. Beide Regime erzielten hohe Responseraten: Auf XELIRI-C sprachen insgesamt 53 Prozent, auf XELOX-C 62 Prozent der Patienten an. Werden zusätzlich auch Stabilisierungen berücksichtigt, so summieren sich die Tumorkontrollraten auf 83 bzw. 97 Prozent. Die Remissionen hielten median 7,7 bzw. 8,2 Monate an. Das progressionsfreie Überleben (PFS) betrug unter XELIRI-C median 8,4 Monate, unter XELOX-C 9,2 Monate. Häufigste Nebenwirkungen waren bei vergleichbarer Inzidenz in beiden Studienarmen Diarrhöen, Übelkeit, Rash und Hand-Fuß-Syndrom. Zudem entwickelten 13 Prozent der mit XELOX-C behandelten Patienten eine sensorische Neuropathie.

Fazit der Studienautoren: Beide Cetuximab-haltigen Regime sind effektiv und verträglich in der Erstlinientherapie des Kolorektalkarzinoms.

Cetuximab verbessert Metastasenresektabilität

Cetuximab-haltige Regime spielen mittlerweile eine wichtige Rolle in einem potenziell kurativen Therapieansatz, da sie aufgrund der hohen Remissionsraten die Resektabilität primär inoperabler Lebermetastasen verbessern können. Das zeigt auch die von Gunnar Folprecht, Dresden, vorgestellte Studie CELIM (Randomized multicenter study of CEtuximab plus FOLFOX or FOLFIRI in neoadjuvant treatment of non-resectable colorectal LIver Metastases) (Abstr. V421): Sie umfasste 111 Kolorektalkarzinompatienten, die randomisiert das FOLFOX-Regime (n = .56) oder das FOLFIRI-Regime (n = 55) jeweils in Kombination mit Cetuximab erhielten. Bei 54 Prozent der Patienten (n = 60) wurden die Lebermetastasen als nicht operabel eingeschätzt. Im FOLFOX-Arm sprachen 85 Prozent, im FOLFIRI-Arm 66 Prozent der 105 evaluierbaren Patienten mit einer kompletten oder partiellen Remission an (Tab. 1). Berücksichtigt man nur Patienten mit KRAS-Wildtyp im Tumorgewebe (n = 67), so liegt die Ansprechrate in der gemeinsamen Analyse beider Arme bei 79 Prozent. Die Therapie mit FOLFOX oder FOLFIRI plus Cetuximab ermöglichte bei 44 Patienten (42 Prozent) sekundär eine Resektion von Lebermetastasen, 37 Patienten (35 Prozent) konnten R0-reseziert werden (Tab. 2).

Fazit der Autoren: Die gute Aktivität von Cetuximab in Kombination mit Standard-Chemotherapieregimen und die hohe Resektionsrate sind ermutigend.

 

Der Originalartikel erschien im Focus Onkologie 11/2008, Urban & Vogel.

CELIM-Studie: Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie mit FOLFIRI bzw. FOLFOX plus Cetuximab Tabelle 1
 Folfox6 + Cetuximab n=52Folifiri + Cetuximab n=53Kras Wildtyp n=67alle Patienten n=105
CR + PR 85% (44 Patienten) 66% (35 Patienten) 79% (53 Patienten) 75% (79 Patienten)
stabile Erkrankung 11% (6 Patienten) 23% (12 Patienten) 13% (9 Patienten) 17% (18 Patienten)
progressive Erkrankung 4% (2 Patienten) 11% (6 Patienten) 8% (5 Patienten) 8% (8 Patienten)
Resektionsraten in der CELIM-Studie Tabelle 2
 Folfox6 + CetuximabFolifiri + Cetuximaballe Patienten
alle Resektionen 40% (21 Patienten) 43% (23 Patienten) 42% (44 Patienten)
R0 Resektionen 37% (19 Patienten) 34% (18 Patienten) 35% (37 Patienten)

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