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Abb. 1: Gummibandligatur: Mit einer speziellen Vorrichtung wird durch ein Anoskop eine Hämorrhoide oberhalb der Linea dentata dargestellt und angesaugt. Sodann wird sie mit einem engen Gummiband stranguliert.
 
Innere Medizin 18. Dezember 2008

Stadienadaptierte Therapie von Hämorrhoiden

Einfacher Leitfaden für die proktologische Praxis.

Das Hämorrhoidalleiden hat beträchtliche Prävalenz und stellt eine erhebliche Arbeitsbelastung für proktologisch tätige Ärzte dar. Im Spannungsfeld zwischen konservativen und invasiven Therapien lassen immer wieder technische Neuerungen aufhorchen. In dieser Übersicht werden gesicherte Behandlungsergebnisse gesichtet, bewertet und ein Leitfaden präsentiert (Kasten).

 

Blutlose Hämorrhoidektomie mittels Ultraschall-Scheren (Harmonic Scalpel), Hochfrequenz-Diathermie (Ligasure), Ultraschall-gezielte Hämorrhoidalarterien-Ligatur und endoskopisch geklammerte Hämorrhoidektomie sind die Schlagworte dieser neuen Methoden. Bewährte traditionelle Operationen, enthusiastische Anfangsberichte, industriegesponsertes Marketing und teils ernüchternde Langzeitdaten liefern auch proktologisch interessierten Praktikern eine unübersichtliches Bild.

Am oberen Rand des Analkanals liegen blutgefüllte Gefäßpolster, die aus drei Arterien gespeist werden: links lateral, rechts anterior und rechts dorsal. Sie stellen eine wesentliche Komponente der Kontinenz für flüssigen oder gasförmigen Darminhalt dar. Bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks kommt es reflektorisch zu einer weiteren Füllung der Gefäßpolster. Gefördert durch harte Stuhlkonsistenz, anhaltendes Pressen, Erhöhung des intraabdominellen Drucks und in bestimmten prädisponierenden Situationen wie z.B. Schwangerschaft kommt es zu einer Schwächung der Verankerung und zu einem Tiefertreten der Gefäßpolster – also der Hämorrhoiden mit den daraus folgenden Symptomen.

Krankheitsstadien

Häufigstes Symptom von Hämorrhoiden ist die hellrote Blutung aus dem Anus. Die tiefer getretenen Hämorrhoiden können beim Pressen vorfallen und perianales Nässen, Schmerzen und Juckreiz verursachen. Je nach dem Grad des Prolaps werden nach John Goligher vier Stadien unterschieden (Kasten 1):

I: Innere Knoten ohne Vorfall;

II: Vorfall beim Pressen, spontane Retraktion;

III: Vorfall muss manuell reponiert werden;

IV: Nicht reponibler Prolaps.

In allen Stadien kann es zu akut auftretenden schmerzhaften Thrombosen kommen.

Für Diagnose und Staging genügen Inspektion, digitale Untersuchung und Anoskopie. Fisteln, Fissuren, Tumoren bzw. Polypen sollen als Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden. Bei Personen über 40 oder mit Kolonkarzinom in der Familienanamnese ist dieses durch eine Koloskopie auszuschließen. Vor einer invasiveren Therapie sollte auch die Kompetenz des Sphinkters untersucht werden, gegebenenfalls durch einem Manometrie dokumentiert.

Konservative Therapie

Modifikation der Stuhlkonsistenz mit faserreicher Kost kann im Stadium I versucht werden. In einer Meta-Analyse von sieben randomisierten Studien (Alonso-Coello 2006) brachte eine Supplementierung mit faserreichen Ballaststoffen eine signifikante Besserung von Symptomatik und Blutungsneigung. Eine Linderung ist in etwa 50 Prozent zu erwarten. Bioflavonoide mit Wirksamkeit auf Venen (z.B. Daflon®) werden mit großem Enthusiasmus zur Therapie von Hämorrhoiden empfohlen. Eine weitere Meta-Analyse von 15 randomisierten Studien ergab eine deutliche Wirksamkeit der Flavonoide auf Blutungsneigung, Schmerz und Juckreiz (Alonso-Coello 2006).

Ambulante Eingriffe

Für die Stadien I-III gibt es eine Reihe wenig invasiver, in der Praxis und in Tageskliniken durchführbarer Verfahren. Sie werden ambulant in Linksseitenlage durchgeführt.

 

Gummibandligatur

Die nachgewiesenermaßen effektivste ambulante Maßnahme ist die seit 1965 praktizierte Gummibandligatur (Abb. 1). Das Verfahren kann in mehreren Sitzungen mit ein- bis zweiwöchigen Abständen durchgeführt werden. Auch multiple Ligaturen in einer Sitzung sind möglich. Gummiband und die nekrotischen Hämorrhoiden fallen nach etwa fünf Tagen ab. Die folgende narbige Schrumpfung trägt zur Fixierung und Fibrosierung des Areals bei. Die Zufriedenheit der Patienten mit dem unmittelbaren Ergebnis der Gummibandligatur wird von einigen Autoren mit 80 Prozent angegeben (McRae 2007, Acheson 2008). Nach etwa einer Woche kann es zu Blutungen kommen, und die Methode ist bei Antikoagulation kontraindiziert. Die Rezidivrate beträgt bei einem Follow-up von vier Jahren 30 Prozent.

 

Verödung/Sklerosierung

Durch direkte Injektion von Verödungsflüssigkeiten (z.B. 1 % Polidocanol, Äthoxysklerol®) in die Submukosa der Hämorrhoiden kann in etwa 50 Prozent eine Besserung der Beschwerden bei Hämorrhoiden Grad I bis II erreicht werden. Die Wirksamkeit ist bedeutend geringer als bei der Gummibandligatur, allerdings kann die Sklerosierung beliebig oft wiederholt werden. Die Rezidivrate nach vier Jahren wird in zwei Serien mit 72 bzw. 82 Prozent angegeben.

 

Infrarotkoagulation

Für die Stadien I-II steht als gut erprobte Methode als Applikation von thermischer Strahlung die Infrarotkoagulation zu Verfügung. Dabei werden durch lokale Koagulation kleine Nekroseareale an der Schleimhaut der Hämorrhoiden gesetzt. In einer vergleichenden Studie war diese Methode weniger schmerzhaft als Verödung oder Gummibandligatur und für ein Drei-Monats-Intervall gleich wirksam. Nach einem Jahr haben aber 60 Prozent der Patienten wieder Symptome.

Operative Methoden

Hämorrhoidektomie

Nur ein kleiner Prozentsatz symptomatischer Patienten muss operiert werden. Für die chirurgische Exzision werden geschlossene und offene Verfahren angeboten. Als bewährteste und bestuntersuchte Operation gilt die 1937 von Milligan und Morgan beschriebene Exzision der Hämorrhoiden mit Ligatur der Gefäßstiele. Dabei bleiben die äußeren Anteile der Wunden offen und schließen sich durch Sekundärheilung. Einem etwa dreitägigen Spitalsaufenthalt folgt eine ein- bis dreiwöchige Rekonvaleszenz. Die offene Hämorrhoidektomie hat von allen bekannten Methoden die wenigsten Rezidive auch nach langer Nachbeobachtung. Mehrere Serien berichten eine hohe Zufriedenheit und Rezidivfreiheit von 95 Prozent binnen sechs Jahren.

 

Ultraschall-gezielte Ligatur der Hämorrhoidalarterien (HAL)

Dieser erstmals 1995 beschriebene Eingriff (HAL, haemorrhoidal artery ligation) unterbindet die mittels einer speziellen Ultraschallsonde georteten Hämorrhoidalarterien gezielt und vermindert damit die Blutversorgung der Knoten. Die Methode ist schmerzarm und erzielt bei 60 Prozent der Patienten langfristig Zufriedenheit (Scheyer et al. 2006). Bei prolabierenden Noduli kann eine Raffung mittels fortlaufender Naht den Prolaps beseitigen (recto-anal repair, RAR). Eine endgültige Beurteilung der HAL steht noch aus.

 

Geklammerte Hämorrhoidopexie

Als erster beschrieb Longo 1998 in einer größeren Serie diesen Eingriff, der mithilfe des Marketings des Herstellers des Klammergerätes rasch populär wurde (Abb. 2). Diese Methode ist in über 30 kontrollierten Studien mit der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen worden. Ihr Vorteil besteht in der geringeren Schmerzhaftigkeit und der früheren Herstellung der Arbeitsfähigkeit. In einer Metaanalyse zeigte sich freilich, dass die konventionelle Hämorrhoidektomie bezüglich Langzeitergebnissen überlegen ist. Nach anfänglich enthusiastischen Berichten wurden auch schwere, teils lebensbedrohliche septische Komplikationen berichtet. Das führte zu einer nüchterneren Einschätzung der Methode und zur Forderung, dass sie nur von proktologisch erfahrenen und speziell geschulten Chirurgen durchgeführt werden darf.

 

Akut thrombosierte Knoten

Akut thrombosierte Hämorrhoiden werden mit Lokalanästhetika und Analgetika behandelt. Große thrombosierte Knoten können bei persistierenden Schmerzen exzidiert werden. Bei zirkulär thrombosierten entzündeten Knoten sollte wegen der Gefahr einer narbigen Analstenose mit Zurückhaltung reseziert werden.

Alle Therapieformen können – selten – größere Komplikationen zur Folge haben: In erster Linie Blutungen, aber auch lebensgefährliche Infektionen, wie die Fournier’sche Gangrän, eine aerob-anaerobe Mischinfektion. Bei diesen Komplikationen ist die frühe Erkennung essentiell. Langfristig kann es postoperativ in seltenen Fällen zu Stuhlinkontinenz oder Ausbildung einer Analstenose kommen. Vor jeder Therapie ist deshalb die Kompetenz des Sphincter ani zu kontrollieren.

 

Literatur beim Verfasser

www.miholic.at

Behandlungsschema Kasten
• Nur ein geringer Prozentsatz von Hämorrhoidalleiden muss operativ behandelt werden. Die Therapie soll stadienadaptiert werden. • In den Stadien I und II kann eine konservative Therapie mit faserreicher Kost und Flavonoiden ausreichen. • Bei persistierenden Symptomen – meist Blutungen – ist die Gummibandligatur die wirksamste weniger invasive Methode. Sie kann auch im Stadium III zielführend sein. Bei ausgeprägtem reponiblen (Stadium III) oder nicht reponiblem Prolaps (Stadium IV) empfiehlt sich in leichten Fällen die geklammerte Hämorrhoidopexie (nach Longo), bei massiver Ausprägung die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan.

Abb. 1: Gummibandligatur: Mit einer speziellen Vorrichtung wird durch ein Anoskop eine Hämorrhoide oberhalb der Linea dentata dargestellt und angesaugt. Sodann wird sie mit einem engen Gummiband stranguliert.

Abb. 2: Geklammerte Hämorrhoidopexie: Mittels eines transanal eingeführten zirkulären Klammergerätes wird zirka drei Zentimeter oberhalb der Linea dentata die Rectummukosa zirkulär reseziert und gerafft, was zur Korrektur des Prolaps und narbiger Schrumpfung des Hämorrhoidengewebes führt.

Von Prof. Dr. Johannes Miholic, Ärzte Woche

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