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Innere Medizin 26. März 2010

Eine Schlafstörung kommt selten allein

Gestörte Nachtruhe hat oft mehrere Ursachen. Schlafambulanzen ermöglichen die exakte Diagnose und in der Folge die geeignete Therapie.

Schlafstörungen sind häufig, vielfältig und folgenschwer, vor allem aber von einer hohen Komorbiditätsrate begleitet. Das ist nicht nur für die Diagnose, sondern auch für die Therapie bedeutend. Denn die Behandlung einer Störung kann die Verschlechterung der Komorbiditäten zur Folge haben und umgekehrt. Schlaflaboruntersuchungen sind in diesen Fällen unumgänglich und werden als Gold-Standard angesehen.

Abhängig von den Erhebungsinstrumenten und der Definition sind 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung von Schlafstörungen betroffen. In den Jahren 1993, 1997 und 2007 wurden von der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung vergleichbare Erhebungen durchgeführt.

Schlaflos in Österreich

Bei der Umfrage 1993 gaben 26 Prozent der Befragten an, schlafgestört zu sein, 1997 waren es – weitgehend unverändert – 25 Prozent . 2007 sank die Prävalenzrate der Schlafgestörten auf 18 Prozent. Als Ursache gaben damals 23 Prozent der Befragten persönliche Probleme an, 22 Prozent Tagesereignisse und 16 Prozent Schmerzen.

Frauen sind von den Schlafproblemen häufiger betroffen als Männer, und Schlafstörungen nehmen mit dem Alter zu und sind zumeist chronisch: 81 Prozent der Schlafgestörten gaben an, an ihren Problemen länger als ein Jahr zu leiden, 50 Prozent litten länger als fünf Jahre an ihren Schlafstörungen.

38 Prozent der Schlafgestörten beklagten tagsüber eine körperliche Beeinträchtigung, 27 Prozent fühlten sich intellektuell beeinträchtigt. Dennoch spricht einer Untersuchung von Léger zufolge nur jeder vierte Schlafgestörte über seine Schlafprobleme mit seinem Hausarzt – und das auch nur beiläufig während eines Arztbesuchs wegen anderer Gesundheitsprobleme. Gezielt sucht gar nur jeder 20. Patient seinen Arzt wegen Schlafstörungen auf.

Hundert Schlafstörungen

Wie in jeder anderen Sparte der Medizin muss auch in der Schlafmedizin eine exakte Diagnostik der adäquaten Therapie vorangehen – umso mehr als Schlafstörungen vielfältig sind. Es gibt nicht „die Schlafstörung“, daher kann es auch nicht „das Schlafmittel“ geben!

Die ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders) klassifiziert als pragmatisch-empirisch orientiertes diagnostisches Manual anhand klinischer und polysomnographischer Kriterien mehr als hundert verschiedene Schlafstörungen und acht Kategorien von Schlafstörungen.

Die ICD-10 (International Classification of Diseases) unterscheidet bei Schlafstörungen – auch für Nicht-Schlafmediziner anschaulich und leicht nachvollziehbar – Syndrom-ätiologisch zwei große Gruppen: die organischen und die nicht-organischen Schlafstörungen. Zweitere sind Schlafstörungen aufgrund von psychischen Symptomen und Erkrankungen, die mit 70 Prozent den weitaus größeren Teil der Schlafprobleme ausmachen (siehe Abbildung). Ein Prozentsatz, der durch epidemiologische Daten von Ohayon und Roth in sechs EU-Staaten bestätigt wird.

Der Anteil organischer Schlafstörungen, die auf körperlichen Ursachen basieren, beträgt rund 30 Prozent. Das zeigte unsere Untersuchung an 817 Patienten der Schlafambulanz der Universitätsklinik für Psychiatrie in Wien.

Nichtorganische Insomnien dominierten

Bei den nicht-organischen Schlafstörungen stellten bei unseren Patienten die nichtorganischen Insomnien mit 48 Prozent den Hauptanteil dar. Dazu gehören einerseits primäre Insomnien: Das sind sogenannte erlernte, konditionierte „isolierte“ Insomnien, ohne organische oder nicht-organische Zusatzdiagnosen, die bei unseren Patienten vier Prozent ausmachten.

Andererseits gibt es Insomnien im Rahmen von psychiatrischen Erkrankungen. 41 Prozent dieser Patienten hatten ihre Schlafstörungen aufgrund einer neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störung, 31 Prozent im Rahmen einer affektiven Störung und 15 Prozent im Rahmen einer Störungen durch Substanzmissbrauch, bei unseren Patienten handelte es sich vorwiegend um Missbrauch von Alkohol. Zu den nicht-organischen Schlafstörungen zählen weiters nicht-organische Hypersomnien mit einer Häufigkeit von drei Prozent bei unseren Ambulanzpatienten. Das sind Zustandsbilder exzessiver Schläfrigkeit während des Tages, wobei die Symptomatik nicht durch eine unzureichende Schlafdauer oder eine organische Ursache erklärbar sein darf.

Nicht-organische Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen fanden wir bei zwei Prozent unserer Patienten. Zu ihnen zählt das Syndrom des Zeitzonenwechsels (Jet-Lag-Syndrom) genauso wie die Schlafstörungen bei Schichtarbeitern, von denen fünf bis 30 Prozent der Schichtarbeiter ohne Nachtschicht und zehn bis 95 Prozent der Schichtarbeiter mit Nachtschicht betroffen sind.

Zähneknirschend aufwachen

An nicht-organischen Parasomnien litten fünf Prozent unserer Patienten. Dabei handelt es sich um Störungen, die mit Arousals (Weckreaktionen), partiellem Erwachen oder Schlafstadienwechsel verbunden sind und die den Schlafprozess unterbrechen. Zu den Parasomnien zählen einerseits die Schlaftrunkenheit – ein Zustand der Verwirrtheit während und nach dem Erwachen aus dem Schlaf – sowie das Schlafwandeln und der Pavor nocturnus und auch der Bruxismus, das nächtliche Zähneknirschen und Sprechen im Schlaf.

Häufige Komorbiditäten

Alle diese unterschiedlichen Schlafstörungen zeichnen sich durch unterschiedliche krankheitsspezifische Veränderungen in der Schlafarchitektur und den Schlafvariablen aus. Diese versuchen wir im Sinne des Schloss-Schlüssel-Prinzips auszugleichen und zu normalisieren. Dazu stehen psychologische, somatische und medikamentöse Verfahren, zumeist aber eine Kombination aus allen dreien zur Wahl. Polysomnographisch ist die medikamentöse Therapie am besten untersucht.

Patienten mit nicht-organischen Schlafstörungen zeigten aber auch Komorbiditäten mit organischen Schlafstörungen: 18 Prozent der Patienten hatten eine, 15 Prozent zwei und 14 Prozent drei organische Schlafstörungen als Zusatzdiagnosen. Bei diesen organischen Zusatzdiagnosen handelte es sich einerseits um nächtliche Bewegungsstörungen: 46 Prozent hatten periodische Beinbewegungen, elf Prozent ein Restless-Legs-Syndrom. Andererseits waren aber auch schlafbezogene Atmungsstörungen als organische Zusatzdiagnosen erhebbar: Fünf Prozent der Patienten mit nicht-organischen Schlafstörungen hatten zusätzlich eine Schlafapnoe, 16 Prozent eine obstruktive Hypopnoe und 17 Prozent primäres Schnarchen als potenzielle „Vorstufe“ zu einer schlafbezogenen Atmungsstörung.

Schnarchen und Tagesmüdigkeit

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) stellen ein wichtiges gesundheitspolitisches Problem dar. Zu ihnen zählen die obstruktive und die zentrale Schlafapnoe sowie die schlafbezogenen Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome.

Die Pathogenese der SBAS ist multifaktoriell. Die Hauptursache liegt in der mit Schlafbeginn einsetzenden Erschlaffung der dilatierenden Schlundmuskulatur und einer Verengung der oberen Luftwege. Die Prävalenzrate der Apnoe in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung liegt zwischen zwei und vier Prozent und steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Begünstigt werden SBAS durch Faktoren wie Alter, Übergewicht, Alkohol, Rauchen, muskelrelaxierende Substanzen sowie behinderte Nasenatmung. Die schlafbezogenen Atmungsstörungen sind zumeist mit Schnarchgeräuschen verbunden. Diese ziehen nicht nur soziale Folgen wie das Ausziehen der Partnerin oder manchmal auch des Partners aus dem gemeinsamen Schlafzimmer nach sich, sondern gehen auch mit Arousals (Mikroweckreaktionen) und – wie wir mit Korrelationsuntersuchungen und EEG-Mapping untermauern konnten – mit erhöhter Tagesmüdigkeit und Leistungsverlust einher. Die nächtlichen Sauerstoffabfälle führen zu vermehrt auftretenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und vor allem zu einer erhöhten Inzidenz von zerebrovaskulären Erkrankungen.

Eigene Untersuchungen zeigten, dass das Risiko einer zerebrovaskulären Erkrankung bereits ab einem Apnoe-Hypopnoe-Index von fünf (!) zunimmt.

Restless-Legs-Syndrom

Zu den nächtlichen Bewegungsstörungen zählen vor allem das Restless-Legs-Syndrom (RLS) und periodische Beinbewegungen (Periodic Limb movement disorder). Sie sind zeitlich versetzte oder auch gemeinsam auftretende Erscheinungsformen einer zentralnervösen Störung, deren Ursprung in einer Dysfunktion im Dopamin-System zu finden ist. Darauf weisen auch gute Behandlungserfolge mit dopaminergen Substanzen hin.

Beim Restless-Legs-Syndrom, von dem fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung betroffen sind, handelt es sich um aufsteigende Missempfindungen in den Beinen, seltener auch in den Armen, die von Kribbeln, Ziehen, Krämpfen und Schmerzen bis zu Jucken reichen können. Meist sind die Unterschenkel symmetrisch betroffen, doch können auch Oberschenkel und Füße asymmetrisch oder nur auf einer Seite betroffen sein. Die Symptome treten üblicherweise im späteren Tagesverlauf auf – oft vor dem Einschlafen und auch nachts sowie auch tagsüber in Ruhe – und lösen bei den Betroffenen einen fast unwiderstehlichen Bewegungsdrang aus. Bewegung lindert die Beschwerden vorübergehend. Ätiologisch unterscheidet man symptomatische (60%) und idiopathische (40%) RLS-Formen. Symptomatische Formen treten bei Urämie-Patienten, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei Schwangeren und bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, Anämie, Leukämie und Fibromyositis auf. Kaffeegenuss, Erschöpfung und Wärme verstärken die Beschwerden. Die Diagnosekriterien des RLS umfassen nach der International Restless Legs Syndrome Study Group vier Minimalkriterien:

  1. Bewegungsdrang verbunden mit sensiblen Missempfindungen (Kribbeln, Ziehen, Reißen, Schmerzen, etc.)
  2. Beschwerden treten vorwiegend oder verstärkt in Ruhe auf und werden
  3. durch Bewegung besser.
  4. Die Symptomatik zeigt eine zirkadiane Rhythmik – sie nimmt gegen Abend oder in der Nacht zu. Ein Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie (Therapie der ersten Wahl) erhärtet die Diagnose.

Periodische Beinbewegungen (PLMD) sind im Schlaf auftretende, periodische Episoden wiederholter und ausgeprägter, stereotyper Bewegungen der Extremitäten, vor allem der unteren Extremitäten. Mit den Muskelkontraktionen von 0,5 bis fünf Sekunden Dauer, die üblicherweise in einem Intervall von 20–40 Sekunden auftreten, können Arousals, kurze Weckreaktionen, oder auch Aufwachphasen verbunden sein, die einerseits zu Durchschlafstörungen und andererseits auch zu erhöhter Tagesmüdigkeit führen. Durchschlafstörungen oder Tagesmüdigkeit sind zumeist die Leitsymptome, derentwegen die betroffenen Patienten einen Arzt aufsuchen. Die tatsächliche Diagnose wird aufgrund des Fehlens sensorischer Symptome zumeist erst im Rahmen einer Schlaflabor-Untersuchung gestellt. Nahezu alle RLS-Patienten haben auch periodische Beinbewegungen, jedoch weisen nicht alle Patienten mit PLMD Restless Legs auf. Auch Schlafstörungen wie die Schlafapnoe oder die Narkolepsie sind häufig mit periodischen Beinbewegungen verbunden.

Medikamentöse Behandlung

Angesichts der hohen Komorbidität nichtorganischer und organischer Schlafstörungen ist es wichtig, bei der medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen nicht nur den Einfluss unterschiedlicher Medikamente auf die Schlafqualität und -architektur zu kennen, sondern auch ihren Einfluss auf die peripheren Schlaf-Variablen hinsichtlich schlafbezogener Atmungsstörungen (Schnarch-Index (SI), Apnoe-Index (AI), Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), Entsättigungsindex (EI) und nächtlicher Bewegungsstörungen (Index der periodischen Beinbewegungen, kurz PLM-Index), um nicht mit der Behandlung der einen Schlafstörung eine andere – koexistente – Schlafstörung auszulösen oder zu verschlechtern. Diese möglichen organischen Komorbiditäten sind in der Diagnostik und Therapie von „scheinbar therapieresistenten“ nichtorganischen Schlafstörungen unbedingt zu berücksichtigen, da sie zu einer Aggravierung und zu einem Persistieren der Symptomatik beitragen können. Vor allem in Hinblick auf RLS und PLMD gibt es eine Reihe von Psychopharmaka, die dafür bekannt sind, eine vorbestehende nächtliche Bewegungsstörung auszulösen oder zu verschlechtern. Das gilt naturgegebenermaßen für Neuroleptika, aber auch für zahlreiche Antidepressiva. Hier vor allem für trizyklische und tetrazyklische Substanzen sowie auch selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer. Interaktionen des serotonergen und des dopaminergen Systems, die zu einer reduzierten dopaminergen Transmission führen, dürften in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen. Für Amitryptilin, Trazodon und Bupropion ist in der Literatur keine Verschlechterung nächtlicher Bewegungsstörungen beschrieben.

Dem „Schlafprofil“ von Trazodon kommt insoferne eine besondere Bedeutung zu, zumal sich Trazodon in eigenen Schlaflabor-Studien bei nicht-organischer Insomnie, assoziiert mit Depression, Dysthymie und somatoformem Schmerz, hinsichtlich Schlafarchitektur und Schlafkontinuität als wirksam bewährt hat – ohne PLM- und Arousal-Indices oder Apnoe-, Apnoe/Hypopnoe- und Entsättigungs-Indices zu verschlechtern. Die Auswirkungen von Phasenprophylaktika auf nächtliche Bewegungsstörungen sind unterschiedlich. Unter Lithium kommt es zahlreichen Berichten zufolge immer wieder zum Auftreten oder einer Verschlechterung von nächtlichen Bewegungsstörungen, während Carbamazepin, Valproinsäure und Topiramat auch als Alternativ- Behandlung nächtlicher Bewegungsstörungen beschrieben werden.

Gabapentin und Pregabalin haben wir in eigenen Schlaflaborstudien untersucht und unter beiden sowohl eine Verbesserung der PLM-Indices als auch eine Verbesserung der Schlafkontinuität gesehen. Neuroleptika, als Dopamin-hemmende Medikamente, begünstigen generell das Auftreten von nächtlichen Bewegungsstörungen. Die Gabe von Benzodiazepinen bei Patienten mit nächtlichen Bewegungsstörungen stellt zwar keine kausale Therapie dar, kann aber deren Schlafkontinuität verbessern. Hinsichtlich der zweiten großen Gruppe organischer Schlafstörungen, die oft gemeinsam mit nicht-organischen Schlafstörungen auftreten, den schlafbezogenen Atmungsstörungen, haben vor allem Substanzen, die zu einer Muskelrelaxierung beziehungsweise zu einer Gewichtszunahme führen, ein negatives Nebenwirkungsprofil. Auch bei der Gabe von Opiaten ist eine Verschlechterung von schlafbezogenen Atmungsstörungen bekannt. Hingegen gibt es Berichte von SSRIs, die zeigen, dass sich unter dieser Medikation schlafbezogene Atmungsstörungen durch eine inspiratorische Aktivierung des Musculus genioglossus verbessern können.

Fazit

Schlaflaboruntersuchungen sind in vielen Fällen bei Schlafstörungen unumgänglich und werden als Gold-Standard der Diagnoseerhebung angesehen.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin psychopraxis 1/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Gerda M. Saletu-Zyhlarz, Ärzte Woche 12 /2010

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