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Innere Medizin 16. März 2010

Impfungen für JIA-Patienten

Ergebnisse aus zwei Studien

Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) können aufgrund ihrer Krankheit oder der damit verbundenen Therapie unter einer eingeschränkten Immunfunktion leiden. Impfungen sind für diese Gruppe als Präventionsmaßnahme daher besonders wichtig. Dem steht entgegen, dass Impfungen im Verdacht stehen, den Verlauf von Autoimmunerkrankungen wie der JIA negativ zu beeinflussen. Zudem könnte die Immunantwort auf eine Impfung durch die immunsuppressive oder immunmodulierende Therapie beeinträchtigt werden. Prof. Dr. Nico Wulfraat von der Abteilung für pädiatrische Immunologie an der Universität Utrecht (Niederlande) stellte im Rahmen des 36. Kongress der DGRh (24.-27. 09. 2008) zwei Impfstudien vor, die sich eingehend mit dieser Problematik auseinandersetzten.

Meningokokken-C-Konjugatimpfung

Eine multizentrische Kohortenstudie (Arthritis Rheum.56 (2007) 2:639-46) untersuchte an 234 JIA-Patienten im Alter von ein bis 19 Jahren, ob sich eine Impfung mit Meningokokken-C-Konjugatimpfstoff negativ auf den Krankheitsverlauf auswirkt und ob die Impfung erfolgreich durchgeführt werden kann.

Methoden: Um einen guten Vergleichswert zu haben, wurde die Aktivität der Grunderkrankung für sechs Monate vor und nach der Impfung beobachtet. Mittels ELISA bzw. Toxin Bindung Inhibition Assay (TOBI) wurde der IgG-Antikörpertiter gegen Meningokokken-C-Polysaccharid und das Tetanus-Trägerprotein bestimmt. Die Funktion der Anti-Meningokokken-C-Antiköper (Anti-MenC-IgG) wurde anhand eines SBA (serum bactericidal assay) geprüft.

Ergebnisse: Die Impfung erwies sich als sicher. Im Intervall nach der Meningokokken-C-Impfung verschlechterte sich keiner der sechs Kernparameter für die klinische Aktivität der JIA. Weder kam es zu vermehrten Schüben noch zu häufigeren Rezidiven. Obwohl die Patienten teilweise unter hochdosierter immunsuppressiver Therapie standen, stiegen die mittleren Anti-MenC-IgG-Antikörperkonzentrationen innerhalb von sechs bis zwölf Monaten nach der Impfung signifikant an. Von 157 untersuchten JIA-Patienten erreichten 153 einen Anti-MenC-IgG-Wert von mehr als 2 μg/ml. Obwohl vier Patienten unter hochdosierten Immunsuppressiva nur eine geringe Anti-MenC-Antikörperantwort aufbauten, ließ sich bei ihnen dennoch eine ausreichende bakterizide Aktivität nachweisen.

Masern-Mumps-Röteln-Impfung

Lebendimpfungen wie die Masern-Mumps-Röteln-Impfung werden Patienten mit immunmodulatorischer bzw. immunsuppressiver Behandlung nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht. Heijstek et al. (Ann Rheum Dis (2007) 66: 1384-1387) untersuchten in einer retrospektiven, multizentrischen, beobachtenden Kohortenstudie den Einfluss der Masern-Mumps-Röteln-Impfung auf den Krankheitsverlauf bei insgesamt 314 JIA-Patienten. In den Niederlanden wird die MMR-Impfung im Alter von 14 Monaten angeboten sowie eine Zweitimpfung mit acht bis zehn Jahren.

Methoden: Die Versuchspersonen waren zwischen 1989 und 1996 geboren. Auch hier wurden die Aktivität der Grunderkrankung und der Medikamentenbedarf für sechs Monate vor und nach der Impfung beobachtet. Joint Counts, Physicians Global Assessment (PGA) sowie die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) dienten dazu, die Krankheitsaktivität einzuschätzen. Zusätzlich wurde die Krankheitsaktivität bei 108 zweimalig geimpften Kindern im Alter von acht und neun Jahren mit 86 nur einmalig im Säuglingsalter geimpften Kindern desselben Alters verglichen.

Ergebnisse: Über Gelenkbeschwerden oder eine Verschlechterung der Krankheit berichteten neun Patienten im Anschluss an die zweite Impfung. Über Fieber oder allgemeine Abgeschlagenheit klagten sechs Patienten, zwei über Hautausschlag. Im sechsmonatigen Intervall nach der MMR-Impfung verschlechterte sich bei den 207 Geimpften die Krankheitsaktivität der JIA nicht im Vergleich zu den sechs Monaten davor: Insgesamt 40 Schübe bei 36 Patienten vor der Impfung standen 56 Schübe bei 50 Patienten nach der Impfung gegenüber. Der Unterschied war nicht signifikant. Im Monat direkt im Anschluss an die Impfung traten nur zehn Schübe (4,8 %) auf. Die Impfung war zudem wirksam. Zumindest im Beobachtungsintervall wurden bei keinem Patienten Symptome einer Masern-, Mumps- oder Rötelninfektion festgestellt.

Von den 49 Patienten, die zum Zeitpunkt der Impfung mit Methotrexat behandelt wurden, litten 51 Prozent an Polyartikulärer Arthritis. Ihre Krankheitsaktivität war signifikant erhöht. NSAIDs (nicht-steroidale anti-inflammatorische Medikamente) und orale Steroide wurden bei diesen Patienten häufiger eingesetzt. Dennoch kam es auch bei diesen Patienten nach der Impfung weder zu vermehrten Schüben noch wurde die Medikation erhöht.

Fazit

Die meisten Patienten mit JIA im schubfreien Intervall unter laufender Therapie können sicher und wirksam gegen Meningokokken C und Masern, Mumps und Röteln geimpft werden. Über Patienten, die Tumornekrosefaktor-a zur Behandlung erhalten, kann die hier vorgestellte Studie über die MMR-Impfung keine Aussage treffen. Natürlich ist beim Lebendimpfstoff immer das Ausmaß der Immunsuppression zu beachten. Im Zweifelsfall sollte die Möglichkeit der Impfung mit einem Spezialisten besprochen werden. Derzeit ist noch nicht ganz auszuschließen, dass die MMR-Impfung unter bestimmten Umständen doch Einfluss auf die Krankheitsaktivität nimmt, da die vorliegenden Ergebnisse aufgrund der Patientenauswahl etwas verzerrt sein könnten. Wie Wulfraat berichtete, läuft eine prospektive Studie, die zusätzliche Erkenntnisse liefern soll.

Dipl.-Biol. Heike Thiesemann-Reith, Wissenschaftsjournalistin, Marburg

Quelle: Vortrag „Vaccination in JIA“ N. Wulfraat, University of Utrecht, Niederlande. Gehalten im Rahmen des 36. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Sept. 2008 Berlin

H. Thiesemann-Reith, rheuma plus 1/2010

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