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Foto: Johann Wüstner
Dr. med. Mag. Dipl. oec. med. Jürgen Brunner
 
Innere Medizin 16. März 2010

Systemischer Lupus erythematodes im Kindes- und Jugendalter

Klinik, Differentialdiagnose und Therapie

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) zeichnet sich durch eine Entzündung der Blutgefässe und des Bindegewebes aus, gehört zu den Kollagenosen und gilt als Prototyp der Autoimmunerkrankungen. Durch einen Trigger (z. B. Infektionen) kommt es zu einer polyklonalen B-Zell-Stimulation mit der Ausbildung von Autoantikörpern. Diese bilden mit den Autoantigenen Immunkomplexe, deren Ablagerung zu Organschäden führen kann. Im Übrigen kann es auch zu einem Medikamenten-induzierten Lupus kommen. Dieser ist beschrieben für Antiarrhythmika, Antihypertensiva, Psychopharmaka, Antibiotika, Antikonvulsiva, Thyreostatika, Diuretika, d-Penicillamin, Sulfasalazin, Infliximab, Interferon und andere Zytokine1.

Die Inzidenz variiert zwischen 0,3 und 0,9 pro 100.000 pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 25–35 / 100000, was in Österreich 45 Patienten entsprechen würde. Der SLE tritt weltweit auf. Die zweite Lebensdekade ist bevorzugt betroffen. Bei Kindern unter fünf Jahren ist die Erkrankung – abgesehen vom neonatalen Lupus – sehr selten2, 3.

Um die Diagnose SLE mit einer Spezifität von 96 Prozent zu stellen, müssen mindestens vier der ARA-Kriterien(1982 von der American Rheumatology Association) (Kasten 1) erfüllt sein, wobei die Befunde und Symptome nicht gleichzeitig auftreten müssen2. Sie besitzen eine Sensitivität von 88 Prozent und eine Spezifität von 79 Prozent.

Klinische Manifestationen

Da der SLE verschiedene Organe betreffen kann, ist das klinische Bild oft sehr vielfältig. Die Erkrankung beginnt gewöhnlich langsam mit Erscheinungen, die über eine Zeit von mehreren Wochen, Monaten oder sogar Jahren auftreten. Unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit und allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber und Gewichtsverlust sind häufige Symptome am Anfang eines SLE bei Kindern.

Allerdings kann es auch zu einem akuten und frühen Auftreten des SLE ohne Prodromalphase kommen4. Typisch ist das schmetterlingsförmige Erythem im Gesicht, welches durch Sonneneinstrahlung verstärkt wird. Weitere Hautmanifestationen sind Exantheme, ein Raynaud-Phänomen, vaskulitische Läsionen an den Akren, eine Livedo reticularis, Pannikulitis und Alopezie5, 6. Eine Episkleritis ist selten7. Auch bei einer Parotitis ist differenzialdiagnostisch an die Erstmanifestation eines SLE zu denken8.

Bauchschmerzen und Diarrhoe können Ausdruck einer Serositis, Peritonitis, Pankreatitis oder abdominellen Vaskulitis sein. Die Arthritis hat eine polyartikuläre, die kleinen Finger- und Zehengelenke betreffende, typischerweise symmetrische Präsentation und zeigt eine milde Verlaufsform. Eine Leukopenie tritt bei ca. 60 Prozent der Patienten und eine Anämie und / oder Thrombopenie bei etwa 38 Prozent, der Patienten auf9. Eine Beteiligung der Nieren ist ein wesentlicher Faktor für die Langzeitprognose der Erkrankung. Die klinische Bandbreite der Nierenbeteiligung beim SLE reicht von asymptomatischen Urinbefunden bis zum nephrotischen Syndrom und zum Nierenversagen10.

Hämoptysis, Dyspnoe, Hypoxämie und Husten können Ausdruck einer pulmonalen Manifestation (Vaskulitis, Pneumonitis, Pleuritis, interstitielle Fibrose) des SLE sein. Kardiale Manifestationen sind mit dem Nachweis von anti-Ro/SS-A und anti-La/SS-B Antikörpern assoziiert11 und umfassen die gesamte Bandbreite kardialer Symptome (unspezifisches Herzgeräusch, Arrhythmien, Perikarditis, Herzinfarkt)12, 13.

Auch asymptomatische Kinder mit SLE können kardiale Veränderungen aufweisen14. Fibrotische Veränderungen an den Klappen wurden schon früh beschrieben und haben unter dem Namen Libman-Sacks-Endokarditis Eingang in die Literatur gefunden15. Zu neuropsychiatrischen Manifestationen kann es sowohl im Rahmen der Erkrankung aber auch als Medikamentennebenwirkung oder im Rahmen von Befindlichkeitsstörungen kommen. Die klinische Manifestation des neuropsychiatrischen SLE umfasst eine sehr große Spannweite und reicht vom diskreten Papillenödem bis zum Koma. Jede wesentliche Verhaltensänderung eines an SLE erkrankten Kindes muss bis zum Beweis des Gegenteils als cerebrale Organmanifestation gewertet werden16, 17.

Diagnostik

Eine unabdingbare Voraussetzung für die Einleitung diagnostischer Verfahren ist die detaillierte Erhebung der Anamnese inklusive Familienanamnese und des klinischen Status. Es muss der Ausschluss anderer Erkrankungen (Malignome, Infektionen, Kollagenosen, Vaskulitiden) und eine ausführliche Labordiagnostik erfolgen. Komplementbestimmungen (CH50, C3 und C4 sind bei Diagnoseerhebung und im Therapieverlauf durchzuführen.

Der Nachweis verschiedener Autoantikörper ist entscheidend in der Diagnostik und der Verlaufsbeurteilung des SLE. Diese reagieren gegen den Zellkern (antinukleäre Antikörper (ANA)). ANA können aber auch bei Kindern nachgewiesen werden, die nicht erkrankt sind und auch keine Autoimmunopathie entwickeln18. Für den SLE spezifisch sind Antikörper gegen native doppelstrangige DNS. Häufig können auch Antikörper gegen Histone gefunden werden. Ein Ansteigen der ds-DNS Antikörper korreliert häufig mit einem Anstieg der Krankheitsaktivität. Der Einsatz der bildgebenden Diagnostik ist von den klinischen Manifestationen abhängig zu machen19.

Differenzialdiagnose und Therapie

Die differenzialdiagnostisch zu bedenkenden Erkrankungen sind in Kasten 2 aufgelistet. Zur Therapie des SLE im Kindes- und Jugendalter liegen kaum prospektive randomisierte Studien vor. Die wenigen vorliegenden Daten entstammen in der Regel Studien, die an Erwachsenen und häufig nur mit geringer Patientenzahl durchgeführt wurden. Ziel der Therapie ist die Immunsuppression. Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAID) werden benutzt um Schmerzen und Gelenkentzündungen zu vermindern. Steroide sind die Medikamente der Wahl zur Beherrschung der Akutsituation, insbesondere auch bei lebensbedrohlichen Komplikationen. In der Langzeittherapie sind Steroide manchmal zum Remissionserhalt unverzichtbar. Immunmodulierende Medikamente haben einen steroidsparenden Effekt (Chloroquin / Hydroxychloroquin, Azathioprin, Methotrexat und Cyclosporin)20-22. Bei Nierenbeteiligung oder schweren Organmanifestationen kommt Cyclophosphamid zum Einsatz. Mycophenolatmofetil (MMF) oder eine Therapie mit anti-CD20 (Rituximab) sind mögliche Alternativen23, 24. Auslöser eines Krankheitsschubes sind alle Situationen, die mit starkem „immunologischen Stress“ verbunden sind. Zu meiden sind deshalb intensive Sonneneinstrahlung, intensive UV-Strahlung, extreme Klimawechsel, außergewöhnliche körperliche Belastungen und psychische oder soziale Belastungssituationen. Problematisch kann auch eine Schwangerschaft sein.

Grundsätzlich gehört ein Kind oder Jugendlicher mit SLE in die Behandlung eines pädiatrischen Zentrums, wo unter Federführung des Kinderrheumatologen die interdisziplinäre Betreuung (Kindernephrologie, Neuropädiatrie, Kinderkardiologie und Radiologie, Physio- und Ergotherapie, psychosoziales Team) erfolgen kann. Eine gute Information der Kinder, Jugendlichen und ihrer Eltern ist wesentlich für das Verständnis der Erkrankung. Deshalb sind gute Schulungsmaßnahmen wichtig für die Compliance und den Therapieerfolg.

 

 

Korrespondenz Dr. med. Mag. Dipl. oec. med. Jürgen Brunner Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie Geschäftsführender Oberarzt, Department für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Innsbruck Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck E-Mail:

1 Rubin RL. Drug-induced lupus 148. Toxicology 2005 April 15;209(2):135-47

2 Wagner N, Dannecker G. Systemischer Lupus erythematodes und nicht-infektiöse Entzündungskrankheiten. In: Lentze MJ, Schaub J, Schulte FJ, Spranger J, editors. Pädiatrie. 2 ed. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag; 2003. p. 656-62

3 Petty RE, Cassidy JT. Systemic Lupus Erythematosus. In: Cassidy JT, Petty RE, editors. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4 ed. Philadelphia,London,New York,St.Louis,Sydney,Toronto: Saunders; 2005. p. 396-449

4 Dale RC, Tang SP, Heckmatt JZ, Tatnall FM. Familial systemic lupus erythematosus and congenital infection-like syndrome 223. Neuropediatrics 2000 June;31(3):155-8

5 Englert HJ, Loizou S, Derue GG, Walport MJ, Hughes GR. Clinical and immunologic features of livedo reticularis in lupus: a case-control study 185. Am J Med 1989 October;87(4):408-10

6 Tebbe B. Clinical course and prognosis of cutaneous lupus erythematosus 210. Clin Dermatol 2004 March;22(2):121-4

7 Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. Br J Dermatol 1996 September;135(3):355-62

8 Iqbal S, Sher MR, Good RA, Cawkwell GD. Diversity in presenting manifestations of systemic lupus erythematosus in children. J Pediatr 1999 October;135(4):500-5

9 Deane PM, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease 188. Pediatrics 1995 June;95(6):892-5

10 Perfumo F, Martini A. Lupus nephritis in children. Lupus 2005;14(1):83-8

11 Oshiro AC, Derbes SJ, Stopa AR, Gedalia A. Anti-Ro/SS-A and anti-La/SS-B antibodies associated with cardiac involvement in childhood systemic lupus erythematosus 193. Ann Rheum Dis 1997 April;56(4):272-4

12 Deane PM, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease 188. Pediatrics 1995 June;95(6):892-5

13 Tucker LB, Menon S, Schaller JG, Isenberg DA. Adult- and childhood-onset systemic lupus erythematosus: a comparison of onset, clinical features, serology, and outcome 184. Br J Rheumatol 1995 September;34(9):866-72

14 Guevara JP, Clark BJ, Athreya BH. Point prevalence of cardiac abnormalities in children with systemic lupus erythematosus 220. J Rheumatol 2001 April;28(4):854-9

15 Leung WH, Wong KL, Lau CP, Wong CK, Cheng CH. Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus: a prospective M-mode, cross-sectional and Doppler echocardiographic study 221. Int J Cardiol 1990 June;27(3):367-75

16 Hanly JG. Neuropsychiatric lupus 216. Rheum Dis Clin North Am 2005 May;31(2):273-98

17 Wahn V, Ruder H. Systemischer Lupus erythematodes. In: Wahn V, Oppermannn J, Huppertz H-I, Zepp F, editors. Rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. 1st ed. München: Hans Marseille; 2001. p. 248-68

18 Deane PM, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease 188. Pediatrics 1995 June;95(6):892-5

19 Abreu MR, Jakosky A, Folgerini M, Brenol JC, Xavier RM, Kapczinsky F. Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus Correlation of brain MR imaging, CT, and SPECT 147. Clin Imaging 2005 May;29(3):215-21

20 Carneiro JR, Sato EI. Double blind, randomized, placebo controlled clinical trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999 June;26(6):1275-9

21 Carreno L, Lopez-Longo FJ, Gonzalez CM, Monteagudo I. Treatment options for juvenile-onset systemic lupus erythematosus. Paediatr Drugs 2002;4(4):241-56

22 Silverman ED, Lang B. An overview of the treatment of childhood SLE. Scand J Rheumatol 1997;26(4):241-6

23 Balow JE. Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis. Lupus 2005;14(1):25-30

24 Buratti S, Szer IS, Spencer CH, Bartosh S, Reiff A. Mycophenolate mofetil treatment of severe renal disease in pediatric onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2001 September;28(9):2103-8

Kasten 1 ARA-Kriterien
  • Schmetterlingserythem
  • Discoide Hautausschläge
  • Photosensibilität
  • Ulzerationen
  • Arthritis
  • Serositis: Pleuritis / Pericarditis
  • Nephritis mit Proteinurie > 0,5 g/d oder Erythrozytenzylinder im Harnsediment
  • Enzephalopathie (zerebrale Anfälle oder Psychose)
  • Zytopenie, hämolytische Anämie
  • Positive Immunserologie: LE-Zellen; ds-DNS-Antikörper, Sm-Antikörper, falsch-positiver Syphilistest, Cardiolipin AK, oder Lupusantikoagulans
  • Nachweis von ANA
Nach: American Rheumatology Association1982
Kasten 2 Relevante Differenzialdiagnosen des SLE
  • Juvenile Dermatomyositis
  • Sclerodermien
  • Systemische Form der juvenilen idiopathischen Arthritis (M. Still)
  • Vaskulitiden
  • Sarkoidose
  • Sjögren Syndrom
  • M. Beçet
  • MCTD (Sharp Syndrom)
  • Amyloidose
  • Immundefekte
  • Periodische Fieber-Syndrome
  • Malignome
Nach: American Rheumatology Association1982

J. Brunner, rheuma plus 1/2010

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