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Innere Medizin 1. November 2008

Blutungsrisiko und perioperatives Vorgehen bei Patienten unter oraler Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten

Die perioperative Gerinnungstherapie bei Patienten unter oraler Lanzeitantikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten wird unterschiedlich gehandhabt. Für die Mehrzahl der Patienten wird keine überbrückende Antikoagulation empfohlen, wenn das perioperative Thromboembolierisiko als gering eingestuft wird. Die meisten Kliniker entscheiden sich hingegen für eine aggressive perioperative Antikoagulationsstrategie, mit Unterbrechung der oralen Antikoagulation und Gabe von Heparin in therapeutischer Dosierung, wenn das Risiko für thromboembolische Komplikationen hoch ist, wie bei mechanischem Klappenersatz in Mitralposition. Heparin in prophylaktischer Dosis wird gegeben, wenn das Risiko geringer ist, wie bei mechanischem Klappenersatz in Aortenposition oder bei Vorhofflimmern. Verlässliche Angaben zur Höhe des Blutungsrisikos fehlen, wenn Antikoagulation in therapeutischer Dosis unmittelbar postoperativ wieder fortgeführt wird. Auf welche Weise die verlängerte International Normalized Ratio (INR) in den gewünschten präoperativen Bereich gesenkt werden soll, hängt von der Höhe des Ausgangswertes ab und von der Frage, ob eine klinisch relevante Blutung besteht. Eine rasche Aufhebung übermäßiger oraler Antikoagulation ist bei all jenen Patienten notwendig, die aktiv bluten. Alleinige Vitamin-K-Gabe kann die Koagulopathie bei INR-Verlängerung wirksam korrigieren. Eine zusätzliche therapeutische Verabreichung von Gerinnungsfaktoren ist immer dann notwendig, wenn eine Blutung besteht oder das Blutungsrisiko hoch ist. Die orale Antikoagulation kann am besten mit Prothrombin-Komplex-Konzentraten aufgehoben werden, und zwar rascher und kompletter als mit Frischplasmen. Sie werden daher in den Empfehlungen der Fachgesellschaften zunehmend bevorzugt.

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