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Prof. Dr. Otmar Pachinger Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, MedUni Innsbruck
 
Innere Medizin 21. November 2008

Nicht voreilig handeln

Prophylaktische Revaskularisation bei KHK vor nicht-kardialen Eingriffen?

Jährlich unterziehen sich 100 Millionen Erwachsene weltweit einem nicht kardialen chirurgischen Eingriff, eine Million erleidet davon ein größeres perioperatives koronares Ereignis. Das optimale Management dieser Patienten wurde bisher nicht klar definiert, es gibt keine guten Outcome-Studien, sondern nur Expertenempfehlungen und daraus resultierende Richtlinien. So können bestimmte präoperative Maßnahmen (z.B. Betablockade) bei stabiler KHK sogar negative Auswirkungen haben.

 

Innerhalb der medizinischen Fachgruppen (Internist, Kardiologe, Anästhesist, Chirurg) herrscht eine ganz beträchtliche Variabilität in der Meinungsbildung, welche die fehlende Evidenz aus randomisierten Studien reflektiert. Im Dezember 2004 wurde die CARP-Studie (Coronary Artery Revascularisation Prophylaxis) publiziert, welche den Langzeit-Benefit einer präoperativen koronaren Revaskularisation bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) evaluierte. Die Studien-Hypothese lautete: Bei Patienten mit wirksamer KHK und deutlich erhöhtem kardialen Risiko soll eine präoperative Revaskularisation – CABG oder PCI – die Langzeitüberlebensrate nach einem elektiven gefäßchirurgischen Eingriff verbessern.

Stabile KHK-Patienten profitieren nicht von einer präoperativen koronaren Revaskularisation bezüglich Langzeitüberlebensrate. Im Gegenteil, durch die prophylaktische Revaskularisation wird der gefäßchirurgische Eingriff verzögert oder sogar in vielen Fällen verhindert. Es wurde daraus gefolgt, dass keine Empfehlung für eine prophylaktische präoperative Revaskularisationsstrategie abgegeben werden kann. Die einzige Untergruppe von Patienten in dieser Studie, welche von einer prophylaktischen Revaskularisation profitierten, waren Patienten mit mehr als 50-prozentiger Hauptstammstenose der linken Koronararterie.

CARP-Studie wurde bestätigt

Zwei Jahre später wurde von Poldermanns et al. in JACC 2007 die DECREASE-V-Studie publiziert, welche die Ergebnisse der CARP-Studie reproduzierte. In dieser Untersuchung wurde eine prophylaktische Revaskularisation bei Patienten mit multiplen Risikofaktoren und ausgedehnten Perfusionsdefekten im Thalliummyokardszintigramm vergleichend analysiert. Patienten mit prophylaktischer Revaskularisation hatten eine extrem hohe 30 Tage-Mortalität nach dem extrakardialen Eingriff mit 22 Prozent versus elf Prozent. Auch die Infarktrate war enorm hoch: bis zu 35 Prozent!

Präoperative Betablockade zeigt deutliche Schattenseiten

Auch die prophylaktische präoperative Betablockade-Therapie muss neu überdacht werden. In der POISE-Studie (Perioperativ Ischaemic Evaluation Trial) zeigte sich, dass bei 1.000 Patienten, welche präoperativ prophylaktisch betablockiert wurden, 15 nicht fatale Myokardinfarkte verhindert werden konnten auf Kosten von fünf nicht-fatalen Schlaganfällen und acht zusätzlichen Todesfällen. In dieser Studie war die Hypotension ein wichtiger Indikator für die Mortalität mit einem Hazard-Ratio auf 4,32. In dieser Studie waren auch zwei Mal so viele Todesfälle in der Metropolol-behandelten Patientengruppe, welche eine Sepsis oder Infektion hatten, gegenüber der Placebo-Gruppe. Diese Ergebnisse können jedoch nicht auf Patienten, welche bereits unter Betablockertherapie standen, übertragen werden. Die Metropololdosis war 100 mg in der präoperativen Phase, 100 mg sechs Stunden postoperativ und 200 mg zwölf Stunden später und im Anschluss daran 200 mg täglich bis zu 30 Tage.

Management neu überdenken

Das Fehlschlagen einer prophylaktischen koronaren Revaskularisation lässt darauf schließen, dass die Mechanismen der koronaren Ereignisse nach extrakardialen Eingriffen viel komplexer sind als die Anzahl von kritischen Koronarstenosen. Postoperative Myokardinfarkte sind oft assoziiert mit Progression der Erkrankung in Gefäßen mit minimalem Stenosecharakter. Patienten mit stabiler KHK brauchen in der Mehrzahl keine präoperative diagnostische Klärung, da die Konsequenz der Revaskularisation bis heute in randomisierten Studien nicht belegt ist. Internisten, Kardiologen und Anästhesisten sollten ihre bisherigen Managementstrategien neu überdenken und die angeführten randomisierten Studien in ihr Richtlinien-Repertoire aufnehmen.

 

Der Artikel erschien im skriptum kongressjournal 02/08

© SpringerWienNewYork

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Prof. Dr. Otmar Pachinger Klinische Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, MedUni Innsbruck

Von Prof. Dr. Otmar Pachinger, Ärzte Woche

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