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Innere Medizin 6. Dezember 2008

Eigentlich nicht krank – trotzdem schlucken?

Die JUPITER-Studie empfiehlt, Statine prophylaktisch zu verabreichen.

Die Ergebnisse der in New Orleans veröffentlichten JUPITER-Studie lösten eine Euphorie in kardiologischen Fachkreisen aus, die nur selten beobachtet werden kann. Statine, so die Autoren, könnten bei an sich gesunden Menschen verabreicht werden und so kardiovaskulären Ereignissen vorbeugen.

 

Menschen ohne Not medikamentös behandeln? Die Frage wird derzeit kontrovers diskutiert. Skeptiker treten gegen die Verabreichung von Medikamenten an Gesunde ein, während Präventivmediziner vom Sinn einer gezielten Prophylaxe überzeugt sind. Eine aktuelle Studie gießt nun Öl in diese heiße Diskussion. Die internationale Untersuchung wollte herausfinden, ob eine Therapie mit einem Statin auch dann sinnvoll ist, wenn der Cholesterinwert im Normalbereich liegt – und zwar bei älteren Menschen mit erhöhtem C-reaktiven Protein (CRP). Die Ergebnisse der randomisierten, kontrollierten JUPITER-Studie (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) wurden kürzlich im renommierten New England Journal of Medicine (NEJM 2008; 359: 2195-2207) publiziert und verursachten auf der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) in New Orleans gewaltiges Aufsehen. Schon die Dimension der Untersuchung ist beeindruckend: 26 Länder, 1.315 Zentren und 17.802 Patienten waren beteiligt. Die weiblichen (über 60 Jahre) und männlichen (über 50 Jahre) Teilnehmer hatten initial einen normalen Cholesterinwert (LDL-Cholesterin unter 130 mg/dl) und somit keine (leitliniengemäße) Veranlassung für eine fettsenkende Therapie. Wohl zeigten die Probanden aber eine Auffälligkeit: einen erhöhten Spiegel des C-reaktiven Proteins (≥2,0 mg/l), also einen Hinweis auf einen entzündlichen Prozess im Körper, worunter auch atherosklerotische Veränderungen fallen.

Vorzeitig beendet

Die Studienautoren wollten nun klären, ob bei einem derartigen Patientenkollektiv eine Statintherapie einen Benefit hat, und stellten die Teilnehmer auf eine Langzeittherapie mit Rosuvastatin (20 mg/Tag) bzw. Placebo ein.

Eigentlich hätte die Studiendauer vier Jahre lang dauern sollen. Doch schon nach einer medianen Beobachtungsdauer von knapp der Hälfte (1,9 Jahre) wurde die Untersuchung im Frühjahr 2008 wegen klarer Vorteile der Statintherapie vorzeitig gestoppt. Die Behandlung erreichte nicht nur eine Halbierung des Cholesterinwertes (von 108 mg/dl auf durchschnittliche 55 mg/dl), sondern reduzierte darüber hinaus den hsCRP-Spiegel um 37 Prozent.

Beeindruckende Ergebnisse

Der primäre Studienendpunkt waren kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall, arterielle Revaskularisierung, Hospitalisierung wegen einer instabilen Angina oder Tod. Unter der Rosuvastatin-Therapie konnte die Inzidenzrate dieser klinischen Ereignisse hochsignifikant um 44 Prozent erniedrigt werden. Sieht man sich manche Endpunkte einzeln an, so beeindruckt die Reduktion der Herzinfarkte um 54 Prozent und jene der Schlaganfälle um 48 Prozent.

Euphorie und leise Skepsis

Die Ergebnisse der JUPITER-Studie können die Kardiologie verändern, das verlautbart Elizabeth Nabel, Leiterin des US-National Heart, Lung and Blood Institute. Selbst der eher skeptische Steven Nissen von der Cleveland Clinic meinte, JUPITER sei die wichtigste Studie des Jahrzehntes und werde die Therapie nachhaltig verändern.

Mark Hlatky von der Stanford Universität versuchte in seinem Editorial zur Studie die Ergebnisse differenziert zu sehen. So sei die Zahl der „harten“ kardialen Ereignisse unter den jeweils 8.901 Teilnehmern der beiden Studienarme nur gering gesunken (von 1,8 Prozent auf 0,9 Prozent). Weitere Berechnungen ergeben daher eine Number Needed to Treat von 120 Personen, die das Medikament über 1,9 Jahre einnehmen müssen, um eine Person vor einem lebensbedrohlichen kardialen Ereignis zu schützen. Dabei spielen, so Hlatky, freilich auch die Kosten eine gewisse Rolle.

Natürlich wird die JUPITER-Studie nun weitere Fragen aufwerfen: Etwa ob die positiven Resultate auch mit anderen Statinen erzielt werden können. Oder ob zukünftig ab einem bestimmten Alter das hsCRP bestimmt und bei Menschen mit erhöhten Werten – auch ohne Gefäßerkrankungen – ein Statin verabreicht werden soll. Außerdem gelten Statine zwar als gut verträglich, aber trotzdem warnen vorsichtige Wissenschaftler davor, sie quasi ohne Indikation zu verabreichen.

Diese Fragen hätten besser beantworten werden können, wenn die JUPITER-Studie nicht vorzeitig abgebrochen worden wäre, meint zumindest Hlatky, denn so hätte man allfällige langfristige Risiken besser abklären können. Künftigen Leitlinien werden aber, so Hlatky, die richtige Mischung von Vorteil, Kosten und Risiko zu berücksichtigen haben.

Von Raoul Mazhar, Ärzte Woche

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