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Foto: Privat
Dr. Andrea Österbauer
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OA Dr. Wolfgang Halder

 
Innere Medizin 16. Oktober 2009

Corticoidtherapie im Alter

Je mehr Lebensjahre, desto höher das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen

Corticoide sind auch bei rheumatischen Erkrankungen älterer und alter Menschen wichtiger, manchmal unverzichtbarer Bestandteil der medikamentösen Therapie. Dabei werden diese Substanzen in unterschiedlichen Dosierungen je nach Indikation als kurzzeitige Therapie am Beginn einer Behandlung oder als „Notfallmedikament“ bei einer akuten Verschlechterung eingesetzt. Andererseits müssen Corticoide fallweise auch langfristig über Monate bis Jahre verordnet werden.

Die Indikationen für den Einsatz von Corticoiden bei rheumatischen Erkrankungen unterscheiden sich bei älteren nicht von denen bei jüngeren Erwachsenen.

Die klassische Indikation und gleichzeitig die derzeit einzige erfolgreiche Therapie-Option zur Corticoidtherapie im Alter stellt die Polymyalgia rheumatica dar. Je nach Intensität der Beschwerden und Höhe der Entzündungsparameter werden Initialdosierungen von 10 – 20 mg Prednisolonäquivalent empfohlen. In absteigender Dosierung ist eine Behandlung jedenfalls über zwölf Monate, oft auch über einige Jahre erforderlich. Der Einsatz von Methotrexat zum Einsparen von Cortison bei über mehrere Wochen erforderlicher Dosierung von 10 mg Prednisolonäquivalent oder mehr sollte versucht werden, ist aber nicht immer erfolgreich. Ist die Polymyalgia rheumatica mit einer Riesenzellarteriitis vergesellschaftet (Arteriitis temporalis, Vasculitis der großen Gefäße im Bereich des Aortenbogens oder der Aorta selbst) sind initial Dosierungen von bis zu 80 mg Prednisolonäquivalent empfohlen.

Die LORA (late onset rheumatoid arthritis) bedarf vor allem bei akutem Beginn mit hohen Entzündungszeichen und starken Beschwerden mit Befall der großen Gelenke initial oft des Einsatzes von 10 mg Prednisolonäquivalent mit absteigender Dosis bis zum Ansprechen der DMARD (Basis-) Therapie. Auch unter laufender DMARD-Behandlung sind immer wieder begleitend kurzzeitig bei schubartiger Verschlechterung oder auch als langfristige Behandlung Corticoidgaben in einer Dosis von 1 – 5 mg Prednisolonäquivalent erforderlich.

Vor allem bei Kontraindikationen für die Gabe von NSAR-Präparaten wie beispielsweise eingeschränkte Nierenfunktion und gastrointestinale Probleme, stellen Corticoide bei älteren Patienten eine erfolgreiche Behandlungsoption bei entzündlich rheumatischen Prozessen wie Arthritis urica oder aktivierter Arthrose dar.

Komorbiditäten beachten

Wegen des raschen Wirkungseintritts und der hohen antiinflammatorischen Potenz sind Corticoide bei Patienten und Ärzten gleichermaßen geschätzt. Bei Patienten jenseits des 65. bis 70.Lebensjahrs, vor allem aber bei geriatrischen Patienten, müssen aber Komorbiditäten und potenzielle Nebenwirkungen bei jeder Corticoidtherapie bedacht, abgeklärt und beobachtet werden, um nicht einen kurzzeitigen Erfolg in der Bekämpfung rheumatologischer Beschwerden durch einen manchmal längerfristig bestehenden Schaden eines anderen Organsystems zu erkaufen.

Hinlänglich bekannt ist das Risiko des Auftretens oder der Verschlechterung einer Osteoporose durch Stimulation der Osteoklastenaktivität bei gleichzeitiger Verminderung der Osteoblastentätigkeit und durch die negative Beeinflussung des Kalziumstoffwechsels. Nicht oft genug kann aber darauf hingewiesen werden, dass der rascheste Verlust von Knochenmasse in den ersten drei Monaten der Corticoidgabe eintritt. Deshalb wird empfohlen, bei einer geplanten Corticoidgabe von 5 mg Prednisolonäquivalent oder mehr pro Tag und einer vermuteten Dauer der Behandlung von mindestens drei Monaten, begleitend zur Corticoidgabe sofort mit der Ca/Vit D-Substitution und unter Berücksichtigung des individuellen Osteoporoserisikos und der aktuellen Knochendichte mit der Gabe eines Bisphosphonates zu beginnen.

Patienten fürchten sich meist vor den gastrointestinalen Nebenwirkungen und bitten um einen „Magenschutz“. Für die alleinige Corticoidgabe wird aber erst ab einer Dosis von 15 mg Prednisolonäquivalent die Verordnung eines PPI empfohlen. Wird aber zum Corticoid noch ein NSAR eingenommen, steigt das Risiko einer schwerwiegenden gastrointestinalen Nebenwirkung auch bei niedriger Corticoiddosis an, sodass jedenfalls ein PPI verordnet werden muss. Dieser sollte ebenso gegeben werden, wenn Patienten unter Corticoidgabe mehr als zwei Drinks pro Tag konsumieren (das Risiko für GI-NW steigt dabei mindestens ebenso wie bei der Kombination NSAR und Corticoid). Generell gilt, dass je höher das Lebensalter, desto höher das Risiko einer GI-NW.

Im Einzelfall ist das Auftreten eines Diabetes oder die Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung bei Corticoidgabe nie genau vorhersehbar. Bekannt ist, dass durch eine Corticoidtherapie der natürliche Prozess der verminderten Insulinproduktion und das Auftreten einer Insulinresistenz beschleunigt wird, dass nach 10 mg Prednisolon der Nüchternblutzucker um 20 Prozent ansteigt und dass bei Dosen ab 40 mg Prednisolonäquivalent pro Tag bei 60 Prozent der Patienten Hyperglykämien auftreten. Für die Praxis gilt, dass am Beginn einer Corticoidtherapie regelmäßig der Blutzuckerspiegel kontrolliert und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie eingeleitet bzw. adaptiert (z. B. vorübergehende Umstellung einer oralen Therapie auf eine Behandlung mit Insulin) werden muss. Im Falle eines medikamentös eingestellten Diabetes müssen auch bei jeder Dosisanpassung des Corticoids, also auch bei Dosisreduktion, die Blutzuckerwerte kontrolliert werden.

Wirkungen von Corticoiden auf die Augengesundheit

Längerfristige Corticoidgabe fördert die Entwicklung einer Trübung der Augenlinse. Vor allem hohe Corticoiddosen (80 mg Prednisolonäquivalent oder mehr) können zum Auftreten eines Glaukoms führen. Von „Corticoidresponsern“ spricht man bei einem Anstieg des Augendrucks um mindestens 10 mmHg innerhalb von sechs Wochen, weshalb eine augenärztliche Kontrolle unter Corticoidtherapie drei bis sechs Wochen nach Therapiebeginn empfohlen wird.

Durch die in der Rheumatologie therapeutisch erwünschten antiphlogistischen Wirkungen der Glucocorticoide besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko vor allem für Keime, deren Abwehr eher T-Zellen abhängig ist (z. B. orale Candidiasis, Tuberkulose). Aber auch atypische und opportunistische Erreger sowie Virusinfektionen (z. B. Varicella zoster-Virus) kommen vermehrt vor. Der Einfluss des Corticoids auf diese erhöhten Infektionsrisiken ist dosisabhängig (diskutiert werden 10 – 15 mg Prednisolonäquivalent/d als kritische Grenze), bei alten Patienten spielen aber Comorbiditäten (Diabetes mellitus, hämatologische Systemerkrankungen, reduzierter Ernährungszustand, usw.) eine risikopotenzierende Rolle. Auch die Immunantwort kann unter (hochdosierter) Gabe von Corticoiden beeinträchtigt sein (Mendel Mantoux Test falsch-negativ, verminderte Antikörperbildung nach Impfungen).

Kommt es bei geriatrischen Patienten unter einer (wiederum vorwiegend bei höheren Dosen) Corticoidtherapie zum Auftreten psychischer Veränderungen (Depression bis akute Verwirrtheit/ Psychose) sollte differenzialdiagnostisch an eine Medikamentennebenwirkung gedacht werden.

Zusammenfassung:

Corticoide sind ein unverzichtbarer Bestandteil der Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen in jedem Lebensalter. Bei älteren und alten Menschen, vor allem bei multimorbiden geriatrischen Patienten, muss an potenzielle Nebenwirkungen bereits im Vorfeld gedacht werden. Eine Aufklärung der Betroffenen und gegebenenfalls der Angehörigen ist wichtig, damit Kontrolluntersuchungen gewissenhaft durchgeführt und nebenwirkungsverdächtige Symptome frühzeitig erkannt werden. Unter Beachtung der individuellen Situation sollten eine Corticoidtherapie bis ins hohe Alter zur Verbesserung der Lebensqualität führen und potenzielle Nebenwirkungen gut beherrschbar sein.

Literatur bei den Verfassern

1 Abteilung für Innere Medizin und Akutgeriatrie LKH Hochzirl A – 6170 ZIRL

OA Dr. Wolfgang Halder1 und Dr. Andrea Österbauer1, rheuma plus 3/2009

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