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Abb. 1: Diagnosewandel bei follow-up von 2 Jahren PMR Polymylgia rheumatica; AT Arteriitis temporalis. Quelle: Pease et al. J. Rheumat 32 (2005) 1043-6 nach Gromnica-Ihle, verändert.
Foto: Privat

Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, langjährige Chefärztin an der Rheumaklinik Berlin-Buch und zurzeit wissenschaftliche Leiterin der Rheumatologischen Fortbildungsakademie, Berlin.

 
Innere Medizin 16. Oktober 2009

Rheumatoide Arthritis im höheren Lebensalter

Klinische und differenzialdiagnostische Besonderheiten

Der Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung wird in den kommenden Jahren stetig zunehmen. Im Jahr 2050 werden bereits 30 Prozent der Deutschen über 65 Jahre alt sein. Damit steigt auch der Anteil von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA): Die meisten Männer erkranken zwischen 65 und 74 Jahren, Frauen hauptsächlich zwischen dem 55. und 64. Lebensjahr. Im Rahmen des 36. DGRh-Kongresses ist Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, langjährige Chefärztin an der Rheumaklinik Berlin-Buch und nun wissenschaftliche Leiterin der Rheumatologischen Fortbildungsakademie, der Frage nachgegangen, ob es Unterschiede gibt zwischen Patienten mit Late Onset Rheumatoide Arthritis (LORA) und Patienten, die mit klassischer RA alt geworden sind, also einer Young Onset Rheumatoide Arthritis (YORA).

Eine Neuerkrankung an rheumatoider Arthritis wird im höheren Lebensalter deutlich später erkannt und diagnostiziert als bei jüngeren Patienten. Die Diagnoseverzögerung beträgt für LORA 21 Monate, für YORA hingegen nur zehn Monate (Turkcapar et al. 2006).

Rein phänologisch betrachtet fällt auf, dass LORA-Patienten häufiger unter myalgischen Symptomen leiden (siehe Tab. 1). Sie beginnen zudem zu elf Prozent mit einem RS3PE-Syndrom (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema), leiden außerdem häufiger unter Morgensteifigkeit und haben eine schlechtere Funktionalität, ausgedrückt im Health assessment questionnaire (HAQ), einem Fragebogen zur Erfassung der Behinderung durch eine entzündlich-rheumatische Gelenkserkrankung.

Aus der bisher vorliegenden Literatur ergeben sich folgende Unterschiede zwischen einer Late Onset Rheumatoide Arthritis gegenüber einer Young Onset RA:

LORA-Patienten zeigen:

  • Häufiger Diagnoseverzögerung
  • Ausgeglicheneres Geschlechterverhältnis
  • Beginn als RS3PE-Syndrom möglich
  • Häufiger initial myalgische Beschwerden
  • Häufiger Gewichtsabnahme/Fieber/Anämie
  • Schlechteren Funktionsstatus
  • Stärkere Hinweise auf systemische Entzündungszeichen
  • Seltener Rheumafaktor positiv
  • Tendenz zu stärkeren Röntgenveränderungen
  • Bei Rheumafaktor-Positivität mehr schwere Verläufe
  • Bei Rheumafaktor-Negativität mehr Remissionen
  • Diagnosewandel bei zehn Prozent von der Polymyalgia rheumatica (PMR) zur LORA.

 

Weiteren Aufschluss über Rheumapatienten in Deutschland geben Daten der Kerndokumentation von 2007 (Zink et al., Publikation in Vorbereitung), die zum einen nach Krankheitsdauer, zum anderen nach Alter gematched wurden (siehe Tab. 2, Seite 18).

Zwischen LORA- und YORA-Patienten mit gleicher Krankheitsdauer ist kein Unterschied im DAS (Disease Activity Score) zu erkennen. Jedoch befanden sich deutlich mehr spät erkrankte (LORA) Patienten mit einem DAS < 2,6 in Remission als alt gewordene YORA-Patienten desselben Alters. Erwartungsgemäß weisen ältere Patienten auch mehr Komorbiditäten auf, jedoch sind es bei den älter gewordenen YORA-Patienten etwas mehr. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um Osteoporose – laut Gromnica-Ihle eine Folge der Corticosteroidtherapie.

Das Diagnose-Dilemma PMR/LORA/AT

Gromnica-Ihle erläuterte, dass eine polymyalgische Symptomatik (PMS) bei allen LORA-Varianten möglich ist, sowohl bei der Rheumafaktor-positiven wie der -negativen und bei Rheumafaktor-negativer LORA mit PMS. Die follow-up-Studie von Pease et al. (2005) zeigte außerdem, dass innerhalb von zwei Jahren ein Diagnosewandel möglich ist (siehe Abb. 1). Sowohl von der LORA zur PMR (Polymyalgia rheumatica), als auch von der PMR zur LORA oder AT (Arteriitis temporalis).

Anti-CCP-Antikörper werden nur bei einem halben Prozent der gesunden Alten nachgewiesen. Sowohl bei LORA- als auch bei YORA-Patienten sind Anti-CCP-Antikörper nachweisbar, nicht jedoch bei einer PMR. Damit weisen Anti-CCP-Antikörper mit einer Spezifität von 100 Prozent eine LORA nach, die Sensitivität beträgt 61,4 Prozent.

Im Vergleich dazu ist der Rheumafaktor zu 83,7 Prozent spezifisch bei einer Sensitivität von 54,4 Prozent. Interessant ist, dass 20 Prozent der LORA-Patienten mit PMS Anti-CCP-Antikörper aufwiesen, jedoch keinen Rheumafaktor.

„Magnetresonanztomografie oder Sonografie ermöglichen keine Diskriminierung zwischen PMR und LORA“

Nur eine Studie (Lange et al. 1998) hat bislang die Sonografie der PMR und der LORA miteinander verglichen. Trotz zahlreicher anderer Studien zum Thema kommt Gromnica-Ihle zum Schluss, dass eine Diskriminierung zwischen PMR und LORA nicht anhand von MRT oder Sonografie möglich ist. Auch zwischen HLA-DRB1-Allelen bestehen keine signifikanten Differenzen.

Einige andere Hinweise können jedoch bei der Differenzierung zwischen LORA und PMR helfen:

  • Im Durchschnitt höhere Entzündungsmarker (BSG, CrP, insbesondere IL-6) bei PMR als bei LORA
  • IL-1 Rezeptorantagonist bei LORA signifikant häufiger erhöht als bei PMR
  • Unter Corticosteroidtherapie während des follow-up bei PMR ein stärkerer Rückgang von TNF-alpha, IL-6, BSG und CrP als bei LORA
  • PMR-Patienten sind insgesamt effizientere Responder auf Corticosteroide

Kachexie beachten

Gromnica-Ihle appellierte außerdem eindringlich an alle Rheumatologen, bei älteren Patienten auf die rheumatoide Kachexie (Sarkopenie) zu achten. Insbesondere Frauen mit rheumatoider Arthritis sind gefährdet. Der BMI hilft in diesem Fall nicht weiter, da Fett statt Muskelmasse zum Gewicht beitragen kann.

Muskelmasse ist jedoch für das Outcome der Erkrankung wichtig, denn Körperfett ist beispielsweise eine Quelle für inflammatorische Zytokine. DMARDs schützen laut Gromnica-Ihle vor einer ungesunden Körperzusammensetzung.

Aber auch andere Maßnahmen wirken der Sarkopenie und der Fettsucht erfolgreich entgegen:

  • Krafttraining bei gleichzeitiger bedarfsdeckender Energie- und Nahrungszufuhr
  • Optimierung der Vitamin-D-Zufuhr
  • TNF-Hemmer Therapie
  • evtl. auch essenzielle Aminsäuren

 

Im Hinblick auf die Therapie und die Häufigkeit dieser Krankheitsbilder wäre eine frühzeitige Unterscheidung zwischen LORA und PMR sehr wünschenswert. In einer internationalen prospektiven Studie werden Kandidaten-Klassifikationskriterien der PMR von der „ACR-Workgroup for Development of Classification Criteria for PMR“ evaluiert.

 

Quelle:  Vortrag „Rheumatoide Arthritis im höheren Lebensalter – klinische und differenzialdiagnostische Besonderheiten. Von Prof. Dr. Erika Gromnica-Ihle, Berlin, gehalten im Rahmen des 36. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Berlin

Turkcapar et al. Arch Gerontol Geriatr. 42 (2006) 2: 225-31

Pease et al. Rheumatology 3 (1999) 228-34

Pease et al. J Rheumat 32 (2005) 1043-6

Lange et al. Rheumatol Int. 17 (1998) 6: 229-32.

J Rheumatol 35 (2008) 2: 270-7

Tabelle 1:  LORA versus YORA, Phänotypen im Vergleich
 LORA N = 214YORA N = 186p
Bereich Krankheitsbeginn > 65 Jahre 18 – 65 Jahre  
∅ Alter bei Krankheitsbeginn 73 52  
Anteil Frauen 65 % 68 %  
Gewichtsverlust 22 % 9 %  
Myalgien initial 13 % 0,5% < 0,05
Monarthritis zu Beginn 13 % 22 % < 0,05
RS3PE-Symptome initial 11 % 0 % < 0,05
Rheumafaktor positiv 43 % 57 % < 0,05
∅ Dauer der Morgensteife (h) 2,27 1,47 < 0,05
∅ HAQ 1,81 1,13 < 0,05
∅ Hämoglobin g/dl 12 13 < 0,05
Quelle: Pease et al. (1999); Tabelle nach Gromnica-Ihle, verändert
Tabelle 2: Unterschiede YORA – LORA
 Gematched nach KrankheitsdauerGematched nach Alter
  YORA
Bis 65
LORA
> 65
YORA
Bis 65
LORA
> 65
Anzahl 575 575 436 436
Anteil Frauen 70 % 69 % 80 % 68 %
∅ Alter in Jahren 53,7 75,8 74 74
∅ Krankheitsdauer in Jahren 3,9 3,8 18,1 3,3
Rheumafaktor positiv 52 % 48 % 69 % 49 %
CCP-Antikörper positiv 51 % 45 % 59 % 47 %
∅ DAS 3,0 3,2 3,4 3,1
DAS < 2,6 (in Remission) 45 % 40 % 27 % 41 %
∅ FFbH* 75 69 59 70
Komorbidität** 69,6 % 87,7 % 94,6 % 86,2 %
* Funktionsfragebogen nach Hannover
** Chronische Atemwegserkrankungen, Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankungen, Hypertonie, Nephropathie, Osteoporose
Quelle: nach Gromnica-Ihle, verändert

Dipl.-Biol. Heike Thiesemann-Reith, rheuma plus 3/2009

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