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Innere Medizin 14. Oktober 2009

Blutdruckmessung ist archaisch

Sind neurohumorale Marker das kardiale Diagnoseinstrument der Zukunft?

Den Biomarkern gehört die diagnostische Zukunft, und vor allem Risikogruppen profitieren von diesem Diagnosewerkzeug. So lautet die Kernaussage eines Symposiums im Rahmen des Dreiländertreffens Herzinsuffizienz, das vom 23. bis 25. September 2009 in Wien stattgefunden hat.

 

Etwa zwei Prozent der Bevölkerung weisen eine chronische Herzinsuffizienz auf. Die wichtigsten Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz sind Hypertonie und Diabetes mellitus. „Trotzdem finden wir die Zuweisungsdiagnose ‚Verdacht auf Herzinsuffizienz‘ in der internistischen Praxis nicht“, stellte Dozent Dr. Martin Hülsmann, Universitätsklinik für Innere Medizin II am AKH Wien beim Dreiländertreffen Herzinsuffizienz im September in Wien fest: „Es besteht hier ein massives Awareness-Problem. Herzinsuffizienz kommt auch und vor allem in der niedergelassenen Praxis vor.“

Zur Messung des Risikos für eine Herzinsuffizienz hat sich in den vergangenen Jahren die Messung der natriuretischen Peptide als zielführend erwiesen. „Diese Marker sind zur Risikoabschätzung jedenfalls deutlich sinnvoller als die archaische Messung des Blutdrucks“, so Hülsmann. „Die Blutdruckwerte haben für die Herzinsuffizienz überhaupt keinen prädiktiven Wert.“

Hohe Aussagekraft

Wie sinnvoll eine Messung des BNP (Brain Natriuretic Peptid) in der täglichen Praxis sein kann, zeigt eine Studie, die die Klinische Abteilung für Kardiologie an der Medizinischen Universität Wien unter Leitung von Prof. Dr. Richard Pacher durchführte. In die Untersuchung wurden 1.203 konsekutive Patienten von 21 niedergelassenen Internisten und Allgemeinmedizinern eingeschlossen. Die Patienten wiesen unterschiedliche Krankheitsbilder auf. Das Spektrum reichte von Hypertonie und KHK über Diabetes mellitus bis zu klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz. Für alle Patienten wurde der NTProBNP (N-Terminales Pro Brain Natriuretic Peptide )-Wert bestimmt. Lag dieser unter 125 pg/ml, war eine Untersuchung mittels Echokardiographie verpflichtend. Bei einem Wert darüber konnte freiwillig eine Echokardiographie durchgeführt werden. Der Beobachtungszeitraum betrug zwölf Monate. 52 Prozent der Studienteilnehmer wiesen einen klinischen Verdacht auf Herzinsuffizienz auf. Im Ergebnis zeigte sich, dass mit der NTProBNP-Messung 90 Prozent der Herzinsuffizienz-Patienten identifiziert werden konnten. Die echokardiographische Trefferquote lag bei einem Screening auf Nt-proBNP bei 30 Prozent. „Insgesamt konnten wir feststellen, dass weder klinische Zeichen der Herzinsuffizienz noch die Linksventrikelfunktion zusätzlich zum NT-proBNP prädiktiven Wert haben“, resümierte Hülsmann. „BNP ist eindeutig der bessere Marker für Diagnostik und Prognose der Herzinsuffizienz.“ Darüberhinaus scheint das NT-proBNP auch ein exzellenter Marker für die Risikoeinschätzung jenseits kardialer Ereignisse zu sein. So zeigte sich, dass in oben genanntem Kollektiv mittels Nt-proBNP auch das Risiko der Gesamthospitalisation und der Gesamtmortalität abgeschätzt werden kann.

Suche nach besseren Markern

Erst seit etwa einem Jahrzehnt widmet sich die Forschung den sogenannten neurohumoralen Markern, um bessere prädiktive und prognostische Werte in der Diagnose und Behandlung kardialer Erkrankungen zu erhalten. An erster Stelle stehen hier das BNP und das NTProBNP. Die Werte können mittels Schnelltests erhoben werden und weisen eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. „Ein BNP von weniger als 100 bzw. ein NTProBNP kleiner 400 sagt uns: Das Risiko für eine Herzinsuffizienz ist gering“, erläuterte Dr. Stephan von Haehling, Kardiologe an der Berliner Charité. Liegt der Wert des BNP über 400 und des NTProBNP über 2.000 ist dagegen eine Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich. Diese Testung spielt vor allem bei der notfallmäßigen Spitalseinlieferung wegen Dyspnoe eine Rolle, um rasch entscheiden zu können, ob eine Herzinsuffizienz oder Atemnot aus anderen Ursachen vorliegt. Dabei geht es nicht mehr allein um NTProBNP, sondern um „neue“ Biomarker, deren Sensitivität und Spezifität dem BNP bzw. dem NTProBNP zumindest gleichwertig, wenn nicht sogar überlegen sind.

Die größte durchgeführte Studie zu diesem Thema, die BACH-Studie (Biomarkers in the Assessment of Congestive Heart Failure) schloss 1.600 Patienten aus acht Ländern ein, die sich mit plötzlich aufgetretener Atemnot in einer Notaufnahme vorstellten. In der Studie wurde die Nichtunterlegenheit der herzspezifischen Marker MRProANP (midregional pro-atrial natriuretic peptide) und MRProADM (Mid-regional pro-adrenomedullin) gegen BNP bzw. NTProBNP untersucht. Sekundärer Endpunkt war die genauere Differenzierung von Herzinsuffizienz und Pneumonie mit der Messung der genannten Biomarker. Das mittlere Alter der Patienten betrug 64 Jahre, 36 Prozent der Studienteilnehmer wiesen eine chronische Herzinsuffizienz in der Anamnese auf. Die Ergebnisse der Studie waren durchaus positiv: „Es konnte gezeigt werden, dass MRProANP ein ausgezeichneter Marker für die Diagnose der Herzinsuffizienz ist und uns wichtige weitere Informationen liefert“, so von Haehling. „Zudem erhalten wir mit der Messung dieser Biomarker entscheidende Informationen in schwer zu diagnostizierenden Patientengruppen, deren BNP-Werte im Graubereich liegen.“

Guter prognostischer Faktor

Nicht nur für die Diagnostik, sondern auch für die Prognose spielen die natriuretischen Peptide eine wesentliche Rolle. Von Haehling: „Wenn Patienten mit akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert werden, zeigen aufgrund der Therapie sich normalisierende BNP-Werte, dass der Patient keine weiteren Endpunkte aufweist.“ Kann jedoch der BNP-Wert während des stationären Aufenthaltes des Patienten nicht gesenkt werden oder steigt der Wert sogar, so ist die 30-Tage-Mortalität ebenso deutlich erhöht wie eine Rehospitalisierung innerhalb eines Monats.

Neben der Hypertonie gilt der Typ-2-Diabetes als wichtigster Risikofaktor für eine sich entwickelnde Herzinsuffizienz. Auch bei diesem Patientenkollektiv kommt der Messung der natriuretischen Peptide ein immer wichtigerer Stellenwert zu. Dies schon allein deshalb, weil es zielführend sein kann, Diabetiker, die noch keine klinisch messbaren Symptome aufweisen, wegen einer Herzinsuffizienz zu behandeln. „Die spezifische diabetische Kardiomyopathie ist eine sehr seltene Form der Herzinsuffizienz, die quasi im Hintergrund abläuft. Nichtsdestotrotz handelt es sich bei der Herzinsuffizienz beim Diabetiker um eine sehr häufige Erkrankung“, erläuterte Prof. Dr. Martin Clodi von der Universitätsklinik für Innere Medizin III am AKH Wien.

Rechtzeitiger Therapiebeginn

Auch wenn Patienten mit Diabetes noch keine Herzinsuffizienz-Symptome aufweisen, kann eine Herzinsuffizienz-Therapie sinnvoll sein. Hier kommt das B-Typ natriuretische Peptid (Nt-proBNP) zum Einsatz: „Erhöhte NTProBNP-Werte beim Diabetiker ohne klinische Herzinsuffizienz-Symptome deuten auf ein solches im Hintergrund ablaufende Krankheitsbild hin“, sagte Clodi. „Diese Patienten profitieren möglicherweise bereits von einer Herzinsuffizienz-Therapie, obwohl eine mechanische Einschränkung des Herzens noch nicht nachgewiesen ist.“ Hier laufen bereits neue Studien.

Kasten:
BNP und NTProBNP
Das B-Typ natriuretische Peptid regelt die Ausscheidung von Flüssigkeit über die Niere und die Vasodilatation. Es besteht aus 32 Aminosäuren. ProBNP bildet die Vorstufe zu BNP und entsteht in den Herzmuskelzellen. An das Blut abgegeben werden BNP und NT-ProBNP, deren Werte man anhand einer Laboruntersuchung bestimmen kann.
Kasten 2:
MRProADM und MRProANP
MRProADM: Midregionales Pro-Adrenomedullin. Adrenomedullin ist ein multifunktionales Peptid, das unter anderem im Herzen synthetisiert wird. Es wirkt vasodilatierend. ADM kann wegen seiner Instabilität nicht zuverlässig gemessen werden, daher wird das midregionale Fragment des ADM-Vorläufermoleküls, das midregionale Pro-Adrenomedullin gemessen.

MRProANP: Atriales Natriuretisches Peptid (ANP), wird in den Vorhöfen des Herzens produziert. Da das Peptid sehr instabil ist, wird ein Fragment des Prohormons, das Midregionale Pro-Atriale-Natriuretische Peptid (MRProANP) gemessen.

Von Sabine Fisch, Ärzte Woche 42 /2009

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