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Abb. 1: Erythema nodosum im Unterschenkelbereich (frühes Stadium)

Abb. 2: E. nodosum an beiden Unterschenkeln

Abb. 3: Sarkoidose

PictureCredit

Dr. Günther Haberhauer 5. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie und Stoffwechselerkrankungen, Wilhelminenspital der Stadt Wien

 
Innere Medizin 14. Juli 2009

Erythema nodosum

Ein oft verkanntes allergisches Phänomen.

Spontan aufgetretene, schmerzhafte, gerötete (subkutane) „Erhabenheiten“, meist im Sprunggelenks-Unterschenkelbereich, werden nicht immer richtig interpretiert. Wenn sie gelenksnahe lokalisiert sind, werden sie gerne als „reaktive Arthritis“, „Gichtanfall“, „seronegative rheumatoide Arthritis“ u. s. w. fehlgedeutet, obwohl das pathologische Geschehen eigentlich im subkutanen Fettgewebe lokalisiert ist.

Ein sogenanntes Erythema nodosum (ICD-10: L52) ist auch nach eigenen Beobachtungen die häufigste Ursache von solchen „rätselhaft-rheumatischen“ Phänomenen im Fußrist-, Sprunggelenks- und Unterschenkelbereich. Es handelt sich hierbei um eine „Hypersensitivitäts-Reaktion“ (Typ III), verursacht durch Einlagerungen von Immunkomplexen im subkutanen Fettgewebe. In (eng) benachbarten Gelenken können als Mitreaktion Arthralgien und in weiterer Folge auch eine Vermehrung der Gelenksflüssigkeit auftreten, auch „generalisierte“ Arthralien sind mögliche Beschwerden.

Ursachen eines Erythema nodosum

Da es sich bei einem Erythema nodosum (En) um ein sekundäres Geschehen handelt, ist die Anamnese besonders wichtig. Neben dem optischen Eindruck kommt einer genauen Befragung nach neu verordneten Medikamenten oder vorausgegangenen Erkrankungen (im Zeitraum von zwei bis drei Wochen vor Ausbruch der Erythema-nodosum-Erkrankung) eine tragende Bedeutung zu.

Bei 30 bis 40 Prozent der Betroffenen ist die auslösende Ursache „nicht“ eruierbar. An vorausgegangenen Erkrankungen werden vorwiegend, auch nach unseren Erfahrungen, „grippale Infekte“, „Rachenentzündungen“ und „Diarrhön“ berichtet. Auch eine Sarkoidose und Morbus Crohn zählen zu den eher häufig genannten Ursachen.

Weitere, weitaus seltenere Ursachen wie zahlreiche Infektionskrankheiten, Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts oder der Leber, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, medikamentöse Auslöser, Schwangerschaft bis hin zu Malignomen und Strahlentherapie sind in der Tabelle auf Seite 31 aufgelistet.

Epidemiologie

Kleinere europäische Untersuchungen ergaben eine Inzidenz von 25 bis 80 Fällen pro einer Million Personen jährlich. Wir konnten in unserer Rheumaambulanz 2007 und 2008 je etwa 20 neue Fälle beobachten. Die Geschlechterverteilung beträgt etwa m : w = 1 : 4 bis 5, eine familiäre Häufung wurde mehrfach beschrieben.

Die meisten Erkrankungen kommen im Winter und Frühling vor, gepaart mit häufigeren Infektionen der oberen und unteren Luftwege, des Darms und der ableitenden Harnwege. Die Prognose der Hautveränderungen ist fast immer gut, Exulzerationen sind selten, Rezidive möglich.

Diagnose

Die sichtbaren Hautveränderungen sind relativ vielgestaltig und werden auch gelegentlich fehlinterpretiert. Man findet meist ein bis fünf Zentimeter im Durchmesser große haltende druckschmerzhafte, gerötete mehr oder minder flache subkutane Infiltrate, vorwiegend im Bereich der unteren, seltener der oberen Extremitäten (auch plantar und palmar), oft symmetrisch, welche generell nicht zur Ulzeration neigen. Die relevante Anamnese (s. o.) ist sehr wesentlich!

Arthralgien und (selten) Fieber können als Begleiterscheinungen bestehen, ebenso die erwähnten (irreführenden) Periarthritiden in benachbarten Gelenken (im Zweifelsfall kann eine MR-Untersuchung des betroffenen Areals hilfreich sein).

In den Laborbefunden imponieren erhöhte BSG und CRP sowie oft eine Granulozyten-Linksverschiebung. Das Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) ist relativ wenig spezifisch und sensitiv.

Biopsie und Histologie untermauern, so erforderlich, die Diagnose, dienen aber vorwiegend dem Ausschluss anderer Entitäten wie z. B. einer nodulären Vaskulitis, kutanen Polyarteritis nodosa, Erythema induratum Bazin oder Lymphom. Eine Biopsie sollte grundsätzlich möglichst früh entnommen werden, da später die Veränderungen „weniger“ spezifisch erscheinen.Histologisch findet man im Frühstadium eine septal betonte Pannikulitis. Die fibrösen Septen zwischen den Fettläppchen sind durch fleckförmige neutrophile, eosinophile und lymphozytäre Infiltrate sowie histiozytäre Zellelemente verdickt.

In späteren Stadien findet man auch mehrkernige Riesenzellen, vorwiegend lymphozytäre Infiltrate sowie auch „irreführende“ (laukozytoklastische) vaskulitische Veränderungen, primär vorwiegend an venösen Gefäßen (siehe Abb. 2, S. 30).

Begleiterkrankungen und sekundäre Ursachen

Falls Anamnese, Krankenuntersuchung und Routinelaborparameter diesbezüglich nicht ergiebig oder unklar sind, sollte zumindest nach Streptokokken-Infektionen, Sarkoidose, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Kollagenosen und Tuberkulose gesucht werden (siehe Abb. 3, S. 30). Auch völlig okkulte Malignome als Verursacher sind sehr selten möglich.

Therapie

Therapeutische Klassiker sind nach wie vor Kortikosteroide, welche üblicherweise als deszendierende Stoß-Therapie verabreicht werden. Sie bewirken eine sehr rasche Linderung der Beschwerden und eine Remission der Hautveränderungen. Arthralgien können allerdings noch für einige Zeit fortbestehen.

Alternativ dazu wurden andere Substanzen versucht, welche teilweise auch als mögliche „Induktoren“(x) gelten, z. B. Acetylsalicylsäure(x), Adalimumab, Azathioprin(x), Chloroquin, Colchicin, Erythromycin(x), Etanercept, Infliximab(x), Kaliumjodid(x), Metronidazol(x), Mycophenolat, Pentoxyphyllin, Thalidomid(x) und Vitamin B12 (Literatur 1–4). Es wurde auch beobachtet, dass untherapierte Erythema-nodosum-Erkrankungen spontan remittieren können.

Kontakt: E-Mail: Dr. Michael Smeikal und Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, 5. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital Wien

1 Clayton T, et al.: Treatment of chronic erythema nodosum with infliximab. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 823-4

2 Boyd AS: Etanercept treatment of erythema nodosum. Skinmed 2007; 6: 197–9

3 Ortego-Centeno N, et al.: Refractory chronic erythema nodosum successfully treated with adalimumab. J Eur Acad Dermatol Venerol 2007; 21:408–10

4 Quin A, et al.: A case of fistulizing Crohn’s disease and erythema nodosum managed with adalimumab. Nat Clin Pract Gostroenterol Hepatol 2008; 5: 278–81

Tabelle 1 Mögliche Induktoren eines Erythema nodosum (En) und Erkrankungen, bei denen En auftreten kann
Erreger von Infektionskrankheiten
(bis 40 Prozent)
„postgrippal“ (s. u.)
Häufig(er): Streptokokken, Salmonellen
Shigellen, Campylobacter, Yersinien, Chlamydien, Mycoplasmen, Mycobakterium tuberculosis
Selten bis sehr selten:
Amöben, Aspergillus, Bartonella henselae, Blastomyces, Borrelia, Brucella, Chlamydophila psittaci, Coccidomycosis, Coxiella burnetti, CMV, EBV, Francisella tularensis, Gardia lamblia, Helicobacter pylori, HBV, HCV, Herpes simplex, Histoplasmen, HIV, Klebsiella pneumonie, Leptospiren, Moraxella, Mycobakterium leprae, Parvovirus B19, Pasteurella, Pneumocystis carini, Ricketsien, Toxoplasmen, Treponema pallidum, Trichomonaden etc.
Sarkoidose
(zirka 25 Prozent)
Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)
Chronische Sarkoidose
Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
(zirka 25 Prozent)
„postenteritisch“ (s. o.)
M. Crohn, Colitis ulcerosa, M. Whipple
Intestinal-Bypass-Syndrom, Zöliakie
Lebererkrankungen Chronische Hepatitiden …
Rheumatische Erkrankungen
(sehr) selten
Rheumatoide Arthritis, Still-Syndrom, RS3PE-Syndrom, Rheumatisches Fieber, Spondylitis ankylosans, Reiter-Syndrom (?), reaktive Arthritiden (?), Behcet-Syndrom, systemischer Lupus erythematosus, Mischkollagenose (Sharp-Syndrom), Sjögren-Syndrom, Vaskulitiden (?), Antiphospholipid-Syndrom, Cryoglobulinämien etc.
Malignome
(sehr) selten
Hämatologische und lymphatische Neoplasien,
Adenokarzinome der Lunge, des Pankreas, des Colon, der Cervix,
Hepatozelluläre Karzinome, Nierenzellkarzinome,
Karzinoide etc.
Medikamente
(< fünf Prozent)
Antibiotika: Penicilline (G+V), Sulfonamide, Streptomycin, Trimethoprim, Metronidazol, Ciprofloxacin (?), Dapson (?), Erythromycin (?), Nitrofurantoin (?), Cephalosporine (?) etc.
Hormone: Kontrazeptiva, Östrogene, Gestagene
Thyreostatika: Propylthiouracil, Carbimazol, Thiamazol
Nichtsteroidale Antirheumatika: Acetylsalicysäure, Diclofenac, Indomethacin, Paracetamol, Phenacetin etc.
Schwermetalle: Gold, D-Penicillamin
Halogene: Perchlorate, Bromide, Iodide
Andere: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol,
Granulocyt-Colony-Stimulating Factor (GCSF)
Amiodaron (?), Azathioprin (?), Cabergoline (?), Carbamazepin (?), Codein (?), Echinacea (?), Infliximab (?), Lidocain (?), Meprobamat (?), Phenobarbital (?), Sulfonylharnstoff-Präparate (?), Thalidomid (?) etc.
Impfstoffe BCG, Diphterie, Pocken, Poliomyelitis (Salk), Salmonella, Tollwut etc.
Gravidität
(zirka drei Prozent)
 
Physikalische Ursachen Strahlentherapie
„Tattoo“-(Farbstoff)-Reaktion

Dr. Günther Haberhauer, Dr. Michael Smeikal und Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Wien, rheuma plus 2/2009

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