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Abb. 1: Prävalenz der klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes, Hypertension und Hypercholesterinämie) in der symptomatischen Population in unterschiedlichen geographischen Regionen

Abb. 2: Baseline Patientencharakteristika des REACH Registry

 
Innere Medizin 10. Juli 2009

Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko

Der Diabetiker als multidisziplinäre Herausforderung

Der Typ 2 Diabetes mellitus ist eine häufige Ko-Morbidität bei Patienten mit Atherosklerose.

Im REACH-Registry (1) (Abb. 1), einer Beobachtungsstudie an Patienten mit makrovaskulären Erkrankungen und mindestens drei aus einer Gruppe vordefinierter Risikofaktoren (Alter, Rauchen, Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, Nephropathie, ABI < 0,9, mindestens ein Karotisplaque, asymptomatische Karotis-Stenose ≥ 70 %) betrug die Prävalenz eines Diabetes weltweit zwischen 25 und 50 %, wobei die Prävalenz etwa 75 % erreichte, wenn nur Patienten mit multiplen Risikofaktoren betrachtet wurden (Abb. 2). Interessanterweise hatten 25 % der Patienten mit koronarer Herzkrankheit, 40 % der Patienten mit zerebrovaskulärer Erkrankung und 60% der Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit eine polyvaskuläre Erkrankung (2).

 

Betrachtet man umgekehrt den typischen Typ-2-Diabetiker, so ist die Hyperglykämie selten monosymptomatisch (Typ-2a-Diabetes), in der Regel besteht eine Gruppe von Risikofaktoren, nicht selten ein mit der sehr häufigen viszeralen Fettverteilung assoziiertes metabolisches Syndrom (3). Dieses umfasst nicht nur klassische Risikofaktoren, sondern auch andere mit dem viszeralen Fett assoziierte Phänomene wie die Endothelfunktionsstörung, die Prothrombose und Inflammation.

Lebensstiltherapie und Gewichtsmanagement

Interessant ist, dass viele der atherosklerotischen Risikofaktoren auch beim Diabetiker zwar zum Teil genetisch (mit-)bedingt sind, aber trotzdem einer Lebensstilintervention zugänglich sind. Jede Reduktion des Körperfettes, insbesondere des viszeralen Fettes, ist somit kausal risikomindernd zu betrachten. Evidenz für den Lebensstil (Ernährung/ körperliche Bewegung) als Risikofaktor für die Entstehung des Diabetes mellitus und das Fortschreiten diabetischer Folgeerkrankungen ergibt sich aus großen epidemiologischen Untersuchungen wie dem Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) und der Nurses Health Study (4, 5). Oft genügt es aber auch schon, bei stabilem Gewicht mit Muskelbewegung den Umsatz der Energie in der Muskulatur anzukurbeln, und schon sinken nicht nur Insulinspiegel und Serumlipide (6), sondern auch prothrombotische Faktoren (7) und Inflammationsparameter (8).

Wir haben neben der Lebensstilintervention an sich auch beim Diabetiker die Möglichkeit Anti-Obesity Agents einzusetzen, wofür die Datenlage recht gut ist, aber in Österreich keine Erstattung möglich ist (9). Ein rezenter Review hat sich der Frage der Verwendung von Anti-Obesity agents in der Diabetestherapie gewidmet (10).

Medikamentöse Therapie

Evidenzbasiert sind nun alle Risikofaktoren zusammen und zielorientiert zu behandeln. Dieses Konzept wurde in einer kleinen, aber prominent publizierten Studie („Steno 2“) an Diabetikern mit Mikroalbuminurie für die aggressive Blutdrucksenkung, Blutfettsenkung, Blutzucker- senkung und hiezu kombinierte anti- thrombotische Therapie belegt, wobei hier die Blutzuckersenkung am seltensten in den Zielbereich gelangte. Trotzdem kam es in etwa zu 50 %-igen Ereignisratensenkungen im Vergleich zur Standardbehandlung (11). An dieser Stelle sei zum Ausdruck gebracht, dass angesichts der rezenten Datenlage das von der Österreichischen Diabetesgesellschaft angestrebte Ziel-HbA1c von 6,5 % (Leitlinien 2007, siehe [13]) nur dann angestrebt werden sollte, wenn keine Hypoglykämien damit verbunden sind.

Die Zielwerte in der Lipidtherapie wurden vor 2 Jahren mit LDL-C unter 100 mg/dl für Diabetiker ohne (unter 70 mg/ dl für Diabetiker mit) koronarer Herzkrankheit oder einer anderen Atheroskleroseform definiert (12). Nach heutiger Erkenntnis muss aber auch die Senkung der Serumtriglyzeride unter 150 mg/dl und ein Anheben des HDL-Cholesterines auf über 50 mg/dl (manche Richtlinien sprechen hier bei Männern von unter 40 mg/ dl) angestrebt werden, was zu einer Senkung des sehr hohen Residualrisiskos beitragen sollte. Der Zielblutdruck liegt bei unter 130/80 mm Hg (bzw. bei Vorliegen einer diabetischen Nephropathie bei unter 125/75). Die Risikoreduktion für verschiedene Endorganschäden korreliert (bislang ohne sicher bewiesene untere Grenze) mit dem Ausmaß der Blutdrucksenkung; je niedriger der Blutdruck, desto niedriger das Risiko (13). Als antithrombotische Therapie kommen Aspirin und Clopidogrel in Frage. Clopidogrel sollte als First-Line-Therapie nur bei Patienten zum Einsatz kommen, die eine Kontraindikation oder Unverträglichkeit gegenüber Azetylsalizylsäure aufweisen. Nach einem akuten Koronarsyndrom oder einem is-chämischen Insult sowie einer Stent-Implantation ist eine passagere Therapie mit Clopidogrel indiziert. Bei rezidivierenden atherothrombotischen Ereignissen unter einer Therapie mit Azetylsalizylsäure kann eine Umstellung auf Clopidogrel erwogen werden (14). Es ist aber darauf hinzuweisen, dass die Gabe von Aspirin in der Primärprävention bei Diabetes mellitus derzeit in Diskussion geraten ist (15).

Spezialisierte Betreuer oder Teams?

Ein integriertes Management so vieler Risikofaktoren und der Begleit- und Folgeeerkrankungen erfordert Expertise von Seiten der Betreuer. Dies ist durch spezialisierte Diabetes-betreuende Ärzte, die vieles selbst übernehmen, ebenso erreichbar wie durch Teams verschiedener Disziplinen, die die einzelnen erforderlichen Funktionen wie Ernährungs- und Bewegungsmanagement, Schulung, Raucherentwöhnung, Risikofaktormanagement und weiterführende Spezialuntersuchungen bzw. deren Koordination übernehmen. Die unbedingte Voraussetzung ist hier das Erzeugen kurzer Wege.

Daneben müssen Patienten aber auch die nötige psychische Grundvoraussetzung mitbringen bzw. die Erfordernis einer psychologischer Betreuung erkannt und sobald möglich beigebracht werden, um die ehrgeizigen Ziele für Arzt und Patient auch erreichen zu können. Eine Netzwerkbildung mit Psychiatern und Therapeuten ist daher anzustreben, aber auch die Primär-Betreuer sind entsprechend auszubilden.

Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak
Adipositasambulanz
Universitätsklinik für Innere Medizin
Teaching Unit
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 15
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-3812
E-Mail:

Hermann Toplak, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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