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Innere Medizin 10. Juli 2009

Clopidogrel in der Neurologie

10 Jahre Clopidogrel (Plavix®) – ein Update

Das vaskuläre Risiko nach einem Schlaganfall ist deutlich erhöht. So treten weitere zerebrale Durchblutungsstörungen in etwa 5–20% der Patienten innerhalb eines Jahres auf. Weiters konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass Schlaganfallpatienten eine signifikante vaskuläre Komorbidität haben: etwa jeder 2. Schlaganfallpatient hat auch eine pAVK, etwa 40 % der Patienten haben eine begleitende Herzerkrankung. Diese Patienten mit Veränderung in mehreren Gefäßgebieten stellen Hochrisikopatienten für ein weiteres ischämisches Ereignis dar.

In einer australischen Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass das hohe Risiko, an den direkten Schlaganfallfolgen oder einem Rezidivschlaganfall zu versterben, nach den ersten Wochen deutlich abnimmt. Während das Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben, signifikant zunimmt (6). Die 5-Jahresmortalität bei Schlaganfallpatienten beträgt für die koronare Herzkrankheit 39 %, für die zerebrovaskuläre Erkrankung 18 % (7).

In der Sekundärprävention nach Schlaganfall geht es daher nicht nur um die Prävention zerebraler Ischämien, sondern auch um die effektive Prävention kardialer Ischämien sowie einer effektiven Therapie der pAVK. Der Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern gegenüber allen Formen vaskulärer Ereignisse ist wissenschaftlich gesichert. Eine rezente Metaanalyse zeigt eine Reduktion von vaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod) von etwa 25 % RR (8).

Für zwei Präparate, die Kombination Dipyridamol/Aspirin bzw. Clopido-grel, konnte eine signifikant bessere Wirkung in der Sekundärprävention des Schlaganfalls als für Aspirin alleine gezeigt werden. In der CAPRIE-Studie, einer multizentrischen randomisierten Doppelblindstudie, wurde Clopidogrel 75 mg gegen Aspirin 325 mg an etwa 20.000 Patienten getestet (9). In Gesamtkollektiv aller Patienten (Schlaganfall, Herzinfarkt und PAVK) zeigte sich eine 8,7% RRR für den kombinierten primären Endpunkt (Schlaganfall, Herzinfarkt und vaskulärer Tod). Bei Patienten mit pAVK und Schlaganfall ergab sich ein noch größerer Unterschied (RRR >20 %).

Kürzlich wurde eine direkte Vergleichsstudie zwischen Clopidogrel und der Kombinationstherapie Dipyridamol/Aspirin publiziert (10). In diese Studie wurden etwa 20.000 Patienten nach einem akuten Schlaganfall eingeschlossen und neben dem Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit von Clopidogrel mit Dipyridamol/Aspirin auch ein potentieller Nutzen des Antihypertensivum Telmisartan vs. Plazebo in einem 2 x 2 faktoriellen Studiendesign getestet. Der Hautzielparameter war das Auftreten eines Schlaganfallrezidivs. Es konnte kein klinisch signifikanter Unterschied zwischen Clopidogrel und der Kombination aus Dipyridamol/Aspirin gezeigt werden. Das Studienziel – eine Nicht-Unterlegenheit („non-inferiority“) von Dipyridamol/Aspirin – konnte jedoch statistisch nicht erreicht werden. Weiters traten unter der Kombination Dipyridamol/Aspirin etwas häufiger klinisch signifikante Blutungen auf.

Fazit

Clopidogrel ist wirksamer als Aspirin in der Sekundärprophylaxe vaskulärer Ereignisse. Hochrisikopatienten, z. B. Patienten mit Schlaganfall und pAVK, profitieren überdurchschnittlich. Die Sekundärprophylaxe von Schlaganfallpatienten mit Clopidogrel ist sicher.

 

Nach den rezenten Leitlinien der Europäischen Stroke-Organisation sollten:

  • alle Schlaganfallpatienten ohne Indikation zur oralen Antikoagulation eine Thrombozytenfunktionshemmung erhalten,
  • wenn möglich Clopidogrel oder Dipyridamol/Aspirin,
  • eine Kombination Clopidogrel /Aspirin kann nur bei speziellen Problemkonstellationen wie akuter Myokardinfarkt, Angina pectoris oder rezente Gefäß-Stentung empfohlen werden.
  • Patienten mit Schlaganfallrezidiv unter Thrombozytenfunktionshemmung sollten bezüglich der Pathophysiologie und den Risikofaktoren re-evaluiert werden.
Literatur

 

 

1. MacCarthy ST et al (1977) Lancet 310: 800-801

2. Kelly J et al (2001) Stroke 32: 262-267

3. Sherman DG et al (2007) Lancet 369: 1347-1355

4. Schorr AF at al (2008) Chest 133: 149-155

5. Tapson VF et al (2007) ASH-Orlando

6. Hankey GJ et al (2000) Stroke 31: 2080-2086

7. Sacco RL et al (1994) Neurology 44: 626-634

8. Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) BMJ 524: 71-86

9. CAPRIE Steering committee (1996) Lancet 348: 1329-1339

10. Sacco RL et al (2008) N Engl J Med 359: 1238-1251

Thomas Sycha, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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