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Abb. 1:  ARR mit 7,9 %, dies entspricht einer Number Needed to Treat (NNT) von 13

Abb. 2: Metaanalyse für den Endpunkt PE (Schorr AF, at al. Chest 2008;133:149-155)

 
Innere Medizin 10. Juli 2009

Enoxaparin in der Neurologie

20 Jahre Enoxaparin (Lovenox®) – ein Update

Der Schlaganfall ist weltweit die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für schwere Behinderung im Erwachsenenalter. In Österreich erleiden jährlich etwa 20.000 Patienten einen Schlaganfall, rund 60.000 Patienten sind von Schlaganfallfolgen betroffen. Bei etwa der Hälfte der Schlaganfallpatienten tritt eine signifikante Lähmung auf, bei etwa 20 % der Patienten ist die Gehfähigkeit nicht mehr gegeben. Ein Drittel aller Patienten verstirbt innerhalb der ersten drei Wochen. Die akuten Komplikationen nach Schlaganfall sind zumeist direkte Schlaganfallfolgen im Sinne von „neurologischen Komplikationen“ wie Einblutungen in das Infarktareal, Schwellung des Hirnparenchyms mit erhöhtem intrakraniellen Druck etc. Die subakuten Komplikationen sind zumeist „internistische Komplikationen“ wie z. B. venöse thromboembolische Ereignisse, Pneumonien, Harnwegsinfektionen und Mangelernährung.

Subakute Komplikationen des Schlaganfalls

Das Auftreten von venösen Thromboembolien (VTE) wird durch die Immobilität nach Schlaganfall, den akuten pro-koagulatorischen Zustand während des Ereignisses, jedoch auch durch eventuell vorbestehende Gerinnungsstörungen begünstigt. Aus alten Studien, als die Thromboseprophylaxe noch ein etabliertes Therapieverfahren war, weiß man, dass etwa 75 % aller Patienten mit höhergradiger Hemiparese nach Schlaganfall ohne Thromboseprophylaxe eine tiefe Venenthrombose (TVT) entwickeln und etwa 20 % der Patienten eine Pulmonalembolie (PE) erleiden (1). Die Pulmonalembolie ist etwa mit 5 bis 25 % die Ursache für die Frühmortalität nach Schlaganfall. Somit stellt die PE – nach den direkten Schlaganfallfolgen und den Infektionen – die dritthäufigste Todesursache nach Schlaganfall dar (2).

Prophylaxe effektiv

Die Thromboseprophylaxe bei Schlaganfallpatienten zeigte sich bereits in mehreren Studien als effektiv und sicher und wird daher in allen Leitlinien empfohlen. Prinzipiell stehen niedermolekulare Heparine (LMWH) und unfraktioniertes Heparin (UFH) zur Verfügung, wobei bezüglich der vergleichenden Wirkstärke und Sicherheit bis dato nur wenige kleine Studien vorliegen.

Die größte Vergleichsstudie wurde 2007 publiziert. Enoxaparin 40 mg 1x täglich wurde mit UFH 5000 I.U. 2x täglich verglichen. 1762 Patienten nach akutem Schlaganfall und signifikanter motorischer Schwäche mit konsekutiver Gehunfähigkeit wurden in diese prospektive randomisierte multizentrische Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden aufgrund der Schwere des Schlaganfalls nach dem National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) in leichter betroffene Patienten (Summen-Score < 14) bzw. schwerer betroffene Patienten (Summen-Score ≥14) stratifiziert. Der primäre Endpunkt betreffend Wirksamkeit war die Prävention der VTE (asymtomatische und symptomatische TVT, symptomatische und fatale Pulmonalembolien) während der Studiendauer von 14 Tagen. Die Endpunkte betreffend Sicherheit waren das Auftreten von symptomatischen intrakraniellen Blutungen, schweren extrakraniellen Blutungen und die Gesamtmortalität (3). Es zeigte sich eine signifikant bessere Wirkung von Enoxaparin im Sinne einer 43 %igen Reduktion des relativen Risikos für das Auftreten einer VTE (VTE-Rate in der UFH-Gruppe 18,1 %, in der Enoxaparin-Gruppe 10,2 %). Die Reduktion des absoluten Risikos (ARR) betrug somit 7,9 %, dies entspricht einer Number Needed to Treat (NNT) von 13 (Abb. 1). Im Vergleich der schwerer betroffenen Patienten (NIHSS ≥ 14) mit den leichter betroffenen Patienten (NIHSS ≤ 14) zeigte sich eine etwa doppelt so hohe Inzidenz an venösen Thromboembolien bei den schwerer betroffenen Patienten. Hier betrug die NNT 8.

Betreffend symptomatischer VTE und fataler Pulmonalembolien konnte lediglich ein Trend zu Gunsten von Enoxaparin gezeigt werden. Der Unterschied war aufgrund der geringen Ereignisraten (< 1 % in beiden Gruppen) nicht signifikant. Das Blutungsrisiko war in beiden Therapiegruppen vergleichbar niedrig. Eine Metaanalyse aller vorliegenden Vergleichsstudien zwischen LMWH und UFH konnte jedoch auch für den Endpunkt PE eine signifikant bessere Wirkung der LMWH zeigen (4) (Abb. 2).

Längerdauernde Thrombosephrophylaxe besser

In einer weiteren rezenten Studie wurde untersucht, ob eine Verlängerung der Thromboseprophylaxe über 2 Wochen hinaus bei Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Schlaganfall einen Vorteil bringt (5). Insgesamt wurden 4040 Patienten in diese Studie eingeschlossen. Die Patienten erhielten nach einer zweiwöchigen Prophylaxe mit Enoxaparin für weitere vier Wochen Enoxaparin 40 mg 1x täglich oder Plazebo verabreicht. Die sechswöchige Thrombose- prophylaxe mit Enoxaparin war der zweiwöchigen mit einer relativen Risikoreduktion (RRR) für das Auftreten einer VTE um 44 % (p = 0,0011) signifikant überlegen. In einer Subgruppenanalyse konnte gezeigt werden, dass die Gruppe der Schlaganfallpatienten (N = 326) signifikant besser profitierten (RRR = 75 % [p = 0,02] (5).

Fazit

Zusammenfassend zeigen Patienten nach akutem Schlaganfall und Immobilität ein sehr hohes Risiko, ein venöses thromboembolisches Ereignis zu erleiden (75 % der Patienten ohne Thromboseprophylaxe). Das Risiko wird durch eine Thromboseprophylaxe signifikant reduziert, wobei die Therapie mit Enoxaparin 40 mg 1x täglich der Gabe von UFH (5000 I.U. 2 x täglich) signifikant überlegen ist. Die NNT beträgt 13, stärker betroffene Patienten profitieren in noch größerem Ausmaß (NNT = 8). Auch das Auftreten von Pulmonalembolien kann durch LMWH im Vergleich zu UFH signifikant reduziert werden. Eine Verlängerung der Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin 40 mg 1x täglich bei akuten Schlaganfallpatienten auf sechs Wochen bringt einen zusätzlichen Nutzen. Die Therapie mit Enoxaparin in dieser Dosierung ist in diesem Patientenkollektiv sicher.

Zum Autor
Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Sycha
Universitätsklinik für Neurologie
Medizinische Universität Wien
Währinger-Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-3144
E-Mail:

Thomas Sycha, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien , Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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