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Abb. 1:  Folgeereignisse verkürzen die Lebenserwartung drastisch
 
Innere Medizin 10. Juli 2009

Initiative „Durchblutung ist Leben“

Früherkennung einer ernsten Erkrankung

Dass Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) kardial höchst gefährdet sind, ist bekannt. Dennoch gibt es kein entsprechendes Screening für eine Früherkennung. Um die PAVK als Risikomarker stärker ins Bewusstsein der Öffentlichkeit zu rücken, wurde im Vorjahr bundesweit die Kampagne „Durchblutung ist Leben“ durchgeführt. In Zusammenarbeit mit Apotheken, Arztpraxen und dem Internetportal „Netdoktor“ wurden der österreichischen Bevölkerung Fragebögen zur Verfügung gestellt, anhand derer Interessierte ihr individuelles PAVK-Risiko evaluieren konnten.

Hohe Mortalität

Hintergrund dieser Initiative ist die hohe Prävalenz der PAVK und die damit einhergehende reduzierte Lebenserwartung. Mit einer Prävalenz der symptomatischen PAVK von 1 % bei Männern zwischen 45 und 50 Jahren scheint die Erkrankung auf den ersten Blick kein allzu häufiges medizinisches Problem zu sein. Unter Berücksichtigung der asymptomatischen Fälle jedoch erhöht sich die Prävalenz auf 5 % bei unter 50-Jährigen und steigt auf über 20 % bei Personen über 70 Jahren. Das Gefährliche an der Erkrankung: die Veränderungen sind in der Regel nicht auf die Extremitätenarterien beschränkt, sondern sie sind fast immer Ausdruck einer generalisierten Arteriosklerose. Patienten mit PAVK haben demnach eine ernste Prognose: Im Vergleich zu gesunden Personen haben sie ein dreifach erhöhtes Schlaganfall- und ein vierfach erhöhtes Herzinfarktrisiko. Die 5-Jahres-Mortalitätsrate von 30 % ist höher als die eines Mamma- oder Prostatakarzinoms. 15 Jahre nach Diagnose einer PAVK sind 70 % der Patienten verstorben. Durch ein zusätzliches Ereignis (Myokardinfarkt oder Schlaganfall) verkürzt sich bei Patienten mit PAVK die verbleibende Lebenserwartung um 9 beziehungsweise 11 Jahre (Abb. 1).

Arterien-Check

Die größte Herausforderung ist, die an PAVK erkrankten Patienten frühzeitig zu identifizieren. Da ein Großteil der Patienten asymptomatisch ist, wird kein Arzt aufgesucht. Die nötigen Maßnahmen für ein effektives Risikomanagement bleiben aus und die Patienten steuern ungehindert auf ein kardio- oder zerebrovaskuläres Ereignis zu. Um diese Situation zu verbessern, wurde im Herbst 2008 der Fragebogen „Arterien-Check“ entwickelt, der 11 Fragen zur Abschätzung des individuellen Risikos enthält. Knapp 4.000 ÖsterreicherInnen sandten bis Februar 2009 einen ausgefüllten Fragebogen ein. Laut Auswertung der anonymisierten Daten erreichten 87 % der Personen einem Gesamtpunktewert von über 7, entsprechend einem Verdacht auf PAVK. Diesen Personen wurde eine ärztliche Abklärung und Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) empfohlen. Die Verteilung der angegebenen Risikofaktoren ist in Tab. 1 dargestellt.

Screening ist zu fordern

Der ABI, der den Blutdruck der Arme mit jenem der Beine vergleicht, ist verlässlich, effektiv und einfach durchführbar. Er ermöglicht nicht nur die Diagnose einer PAVK, sondern auch eine Beurteilung des Schweregrades der Erkrankung. Dabei gilt: Je niedriger der Wert, desto ausgeprägter der PAVK-Schweregrad und umso höher das Risiko für vaskuläre Ereignisse. Normal sind Werte zwischen 1 und 1,3, grenzwertig ist ein Ergebnis zwischen 0,9 und 1. Ein ABI < 0,9 bestätigt eine PAVK, unter 0,4 liegt eine schwere Form der Erkrankung vor. Auch für die Abschätzung des allgemeinen kardiovaskulären Risikos ist der ABI sehr gut geeignet: Pro Senkung des Wertes um 0,1 steigt das 5-Jahres-Risiko für vaskuläre Ereignisse um 10 % an.

Ziele der Therapie

Bei der Therapie der arteriellen Durchblutungsstörungen werden zwei Hauptziele verfolgt: Einerseits soll die periphere Durchblutung verbessert werden (Steigerung der schmerzfreien Gehstrecke und Reduktion von Ruheschmerzen), andererseits sollten Risikofaktoren reduziert bzw. eliminiert werden. Neben Lipidsenkern, Antihypertensiva und Antidiabetika, sind die Raucherentwöhnung und die medikamentöse Prävention von Gefäßverschlüssen mit Thrombozytenfunktionshemmer essenziell. Bei höhergradiger Durchblutungsstörung (Stadieneinteilung siehe Tabelle 2) kommt eine Ballondilatation, mit oder ohne zusätzliche Implantation eines Stents, in Betracht. Bei langstreckigen Stenosen oder Okklusionen, die mit einer Ballondilatation nicht beseitigbar sind, werden gefäßchirurgische Methoden (Bypass, Thrombektomie oder Gefäßprothese) eingesetzt. Freilich ist selbst nach erfolgreicher Rekanalisation der Patient nicht als geheilt zu betrachten. Ein konsequentes Management der Risikofaktoren und eine effektive antithrombotische Therapie sind lebenslang vonnöten, um die ernste Prognose der Patienten möglichst günstig zu beeinflussen. Vor diesem Hintergrund wird seitens der österreichischen angiologischen Leitlinien bereits seit 2002 ein flächendeckendes ABI-Screening bei Personen mit entsprechenden Risikofaktoren gefordert, leider bislang ohne Erfolg.

Redaktion: Dr. Anita Kreilhuber Literatur beim Verfasser
Tab. 1: Verteilung der Risikofaktoren: Bei Großteil der Personen mit erhöhtem Risiko laut Fragebogen der Initiative „Durchblutung ist Leben“ (Punktescore > 7) waren Risikofaktoren vorhanden
Diabetes mellitus 96 %
Claudicatio 91 %
Tabakkonsum 79 %
Hypercholesterinämie 78 %
Bewegungsarmut 76 %
Hypertonie 74 %
Alter < 40 Jahre 72 %
Tab. 2: Stadieneinteilung der pAVK nach Fontaine
Stadium I Stenosen oder Verschlüsse ohne klinische Symptome
Stadium II II a II b Claudicatio intermittens beschwerdefreie Gehstrecke über 200 m beschwerdefreie Gehstrecke unter 200 m
Stadium III Ischämischer Ruheschmerz in Horizontallage, noch keine trophischen Störungen
Stadium IV Ischämischer Ruheschmerz mit trophischen Störungen, Nekrose und Gangrän

Ernst Pilger, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum

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