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Abb. 1: CAPRIE – Reduktion vaskulärer Ereignisse
 
Innere Medizin 10. Juli 2009

10 Jahre Erfahrungen mit Clopidogrel

Essenzieller Bestandteil der antithrombotischen Therapie

Patienten mit einem hohen Risiko für atherothrombotische Ereignisse bedürfen einer wirksamen Thrombozytenaggregationshemmung. Clopidogrel ist eine gut abgesicherte Substanz mit hoher Evidenz, die wichtige Vorteile für die Patienten bringt. Seit der großen Zulassungsstudie, CAPRIE 1998, sind acht große Landmark-Studien mit insgesamt über 120.000 Teilnehmern durchgeführt worden. Weltweit wurden bereits 70 Millionen Patienten mit Clopidogrel behandelt. Die meisten endovaskulären Eingriffe, die heute Routine im Katheterlabor sind, würden ohne Verfügbarkeit von Clopidogrel deutlich geringere Erfolgsraten haben.

Erste integrative Gefäßstudie

Meine persönliche Erfolgsgeschichte mit Clopidogrel begann 1992. Wir hatten gerade Ticlopidin in Verwendung, als ich von CAPRIE hörte. Diese Studie zielte erstmals auf die Atherosklerose als systemische Erkrankung ab. Wie der Name sagt – CAPRIE steht für „Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events“ – wurden Patienten mit Athero-sklerosemanifestation in unterschiedlichen Zirkulationsgebieten eingeschlossen. Noch nie davor gab es eine Interventionsstudie mit vergleichbarem Design. Die Einschlusskriterien – KHK, CAVK oder KHK – entsprachen genau den „Grazer Vorstellungen“ von einer Sekundärpräventionsstudie. Wir wollten daher unbedingt teilnehmen. Umso enttäuschter waren wir hören zu müssen, dass eine österreichische Beteiligung nicht vorgesehen war. Es kam aber anders als geplant. Ein Jahr nach dem offiziellen Start der Studie waren wir dabei. Die Universitätskliniken Graz und Innsbruck wurden eingeladen mitzumachen. Und am Ende der Studie zählte Graz sogar zu den Zentren mit den höchsten Patientenzahlen.

CAPRIE-Ergebnisse

Zur Erinnerung: Über 19.000 Personen nahmen an der randomisierten, kontrollierten, doppelblinden CAPRIE-Studie teil. Die Patienten wurden entweder mit Clopidogrel (75 mg/Tag) oder Acetylsalicylsäure (ASS, 325 mg/Tag) behandelt. Einschlusskriterium war ein erhöhtes Risiko für arteriosklerotische Gefäßkomplikationen, entsprechend einem weniger als 35 Tage zurückliegenden Herzinfarkt, einem Schlaganfall im Zeitraum von 6 Monaten bis 1 Woche vor Behandlungsbeginn oder einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. 50 % der Behandelten hatten zumindest anamnestisch eine Hypertonie, 25 % hatten in der Vergangenheit Angina-pectoris-Anfälle und 20 % hatten zusätzlich einen Diabetes mellitus. Eine bestehende Therapie mit Antikoagulantien oder Plättchenhemmern musste vor der Randomisierung beendet werden und innerhalb von 48 Stunden vor Therapiebeginn durften keine Thrombolytika verabreicht werden. Primärer Wirksamkeitsparameter war der kombinierte Endpunkt Herzinfarkt, Insulte oder vaskulär bedingter Tod. 8,7 % der mit ASS behandelten Patienten erreichten diesen Endpunkt. In der Clopidogrel-Gruppe waren es nur 5,8 % entsprechend einer statistisch signifikanten Reduktion des relativen Risikos um 8,7 % (p = 0,043). Eine Analyse des Kollektivs der Patienten, die wegen einer PAVK in die Studie aufgenommen wurden, zeigte eine Reduktion des relativen Risikos um 26 % (Abb. 1). Insgesamt lieferte CA-PRIE den Beweis für einen signifikanten Benefit von Clopidogrel in der Sekundärprävention atherothrombotischer Ereignisse. Basierend auf diesem Ergebnis wurde der Thrombozytenfunktionshemmer Clopidogrel 1998 in Österreich zugelassen.

Unverzichtbar bei ACS

Auf CAPRIE folgten weitere, große randomisierte, kontrollierte Studien, die die Basis für das heutige Zulassungsspektrum von Clopidogrel lieferten. So etwa ist die duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und ASS bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms heute essenzieller Bestandteil der antithrombotischen Therapie. Um vor endovaskulären Eingriffen einen raschen Eintritt der Wirkung zu ermöglichen, wird eine Loading Dose verabreicht. Diesbezüglich hat sich in den letzten Jahren an vielen Zentren eine Dosis von 600 mg durchgesetzt. Den Beweis der Überlegenheit einer hochdosierten Aufsättigung soll nun die multizentrische, randomisierte Parallelgruppenstudie CURRENT liefern. Darin werden zwei Therapiearme verglichen: entweder 600 mg Loading Dose (gefolgt von Clopidogrel täglich 150 mg bis Tag 7, gefolgt von 75 mg täglich bis Tag 30) oder 300 mg Loading Dose am Tag 1 (gefolgt von Clopido-grel 75 mg einmal täglich bis Tag 30).

Eingeschlossen in die Studie sind 14.000 Patienten mit ACS, bei denen eine frühinvasive Strategie mit PCI innerhalb der ersten 24 Stunden angestrebt wird. Die Ergebnisse werden für das dritte Quartal 2009 erwartet und sollen beim heurigen ESC Kongress in Barcelona präsentiert werden.

Redaktion: Dr. Anita Kreilhuber Literatur beim Verfasser
Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Ernst Pilger
Klinische Abteilung für Angiologie
Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 15
8036 Graz
Fax: ++43/316/385-3062
E-Mail:

Ernst Pilger, Universitätsklinik für Innere Medizin, Medizinische Universität Graz, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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