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Innere Medizin 9. Juli 2009

20 Jahre Fortschritt eines Antithrombotikums

„Mein Leben mit Lovenox“

Enoxaparin (Lovenox®) hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten sowohl weltweit wie auch in Österreich (die Einführung erfolgte hier 1989) zum führenden niedermolekularen Heparin (NMH) entwickelt. So wurden und werden neue Antithrombotika sowohl bei venösen als auch arteriellen Indikationen in großen klinischen Studien fast ausschließlich gegenüber dem „Goldstandard“ Lovenox® verglichen. Für diese „Erfolgsstory“ können mehrere Gründe angeführt werden.

„Gruppeneffekt“

Generell haben in den letzten beiden Jahrzehnten NMH die vorher dominierenden unfraktionierten Heparine (UFH) bei sehr vielen Indikationen verdrängt. Als Ursache für diese Entwicklung sind mehrere positive Eigenschaften bei NMH anzuführen.

In Folge verminderter Bindung der NMH an Proteine und Zellen ist der antikoagulatorische Effekt wesentlich besser als bei UFH voraussagbar. Es ist daher (mit wenigen Ausnahmen) kein Gerinnungsmonitoring erforderlich. NMH werden entweder in einer fixen Dosierung (z. B. in der venösen Thromboembolieprophylaxe) oder aber körpergewichtsadaptiert (z. B. in der Therapie venöser Thromboembolien) verabreicht. In Folge verminderter Bindung an Plättchenfaktor 4 ist die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) so selten, dass diesem Problem bei NMH kaum mehr klinische Bedeutung zukommt. Außerdem ist in Folge verminderter Bindung von NMH die Aktivierung der Osteoblasten geringer, sodass ein noch geringeres Osteopenie- (Osteoporose)-Risiko als unter UFH besteht. Schließlich sei noch als weiterer Vorteil angeführt, dass trotz relativ kurzer Halbwertszeit von 3 bis 6 Stunden (nach subkutaner Gabe) bei sehr vielen Indikationen eine Gabe eines NMH in 24 Stunden ausreicht.

Die klinische Effizienz der NMH wird unter anderem dadurch unterstrichen, dass in den ACCP-Guidelines 2008 (1) in der venösen Thromboembolie- (VTE)-Prophylaxe bei hohem VTE-Risiko (große Abdominalchirurgie, insbesondere bei Karzinomen, große gynäkologische Operationen ebenfalls bei Karzinomen, große orthopädische Eingriffe wie elektiver Hüft- oder Kniegelenksersatz) durchwegs das höchste „grading“ von 1A bekommen haben.

„Substanzeffekt“ von Lovenox® bei bestimmten Indikationen (?)

In zwei großen Studien (2, 3) hat sich Lovenox® gegenüber UFH in der Therapie der instabilen Angina pectoris/non-Q-wave-Infarkt als signifikant wirksamer gezeigt. Mit anderen NMH ließ sich diese überlegene Wirkung bei der erwähnten Indikation im Vergleich zu UFH nicht nachweisen. Es wird daher bei der Indikation IAP/non-Q-wave-Infarkt immer wieder ein „Substanzeffekt“ von Lovenox® diskutiert.

„Medenox“-Patienten

In der „Landmark“-Studie (4) wurde zum 1. Mal bei internistischen Patienten mit hohem VTE-Risiko (insbesondere schwere Herzinsuffizienz, aber auch schwere pulmonale Erkrankungen) die hochsignifikante Wirksamkeit von Lovenox® gegenüber Plazebo gezeigt. Weitere Studien mit anderen Antithrombotika wurden meist mit sehr ähnlichen Einschlusskriterien durchgeführt, sodass häufig auch international von „Medenox“-Patienten gesprochen wird.

Verlängerte Prophylaxe sinnvoll

Als weitere wichtige Studie mit Lovenox® sei die EXCLAIM-Studie (5) angeführt. In dieser Studie konnte zum 1. Mal gezeigt werden, dass wiederum bei internistischen Patienten mit hohem VTE-Risiko (insbesondere Herzinsuffizienz oder schwere pulmonale Erkrankungen) unter bestimmten Umständen eine verlängerte (über die Entlassung hinausgehende) VTE-Prophylaxe mit Lovenox® sinnvoll sein kann. Insbesondere trifft dies für ältere Patienten (über 75 Jahre), aber auch Patienten nach einem ischämischen Insult zu.

Fazit und Ausblick

Aufgrund dieser positiven Ergebnisse in richtungsweisenden großen klinischen Studien bei verschiedenen Indikationen ist es nicht verwunderlich, dass Lovenox® nach wie vor bei vielen Indikationen eine führende Stellung einnimmt. Nicht unerwähnt sollte aber bleiben, dass auch ein gutes Management („Marketing“) zu dieser „Erfolgsstory“ beigetragen hat. So ist es zu der kontinuierlichen Aufwärtsentwicklung des Präparates trotz zahlreicher Änderungen bei den Zulassungsinhabern gekommen.

Im Hinblick auf die Zukunft ist vor allem die Entwicklung neuer peroraler gegenüber einem Gerinnungsfaktor direkt wirksamen Antithrombotika von großem Interesse. Mit einigen dieser neuen Substanzen gibt es ja bereits überzeugende Ergebnisse. Aber auch diese Studien wurden wiederum vorwiegend im Vergleich zu Lovenox® durchgeführt.

Literatur beim Verfasser
Zum Autor
Univ.-Prof. Dr. Herwig Niessner
FA für Innere Medizin
Waisenhausgasse 5
2700 Wiener Neustadt
E-Mail:

Herwig Niessner, Wiener Neustadt, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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