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Abb. 1: ESC Guidelines STEMI/PPC

Abb. 2: ESC Guidelines STEMI/Lyse

 
Innere Medizin 9. Juli 2009

Guidelines für die antithrombotische Therapie beim ACS

Hohe Evidenzgrade

Fortschritte seitens der antithrombotischen Begleittherapie haben wesentlich zur Senkung der Mortalität bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) beigetragen. Der Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH) – insbesondere von Enoxaparin – hat in der Kardiologie mittlerweile einen hohen Stellenwert erreicht und ist in praktisch allen Formen des akuten Koronarsyndroms (STEMI, NSTEMI, iAP) ausreichend untersucht. Aufgrund der überzeugenden Datenlage ist Enoxaparin innerhalb der verschiedenen NMHs heute die bevorzugte Substanz.

Thrombozyten und plasmatische Gerinnung

Entsprechend den Guidelines muss für die antithrombotische Therapie beim ACS nicht nur zwischen STEMI und NSTEMI/iAP, sondern auch zwischen konservativen oder interventionellen Vorgehen differenziert werden. Zusätzlich orientiert sich die antithrombotische Therapie an der Art der initialen Perfusionsstrategie. Ziel in jedem Fall ist es, die aktivierte Thrombozytenaggregation effektiv zu hemmen (ASS, Clopidogrel, GPIIa/IIIb-Hemmer) und gleichzeitig die plasmatische Gerinnung zu inhibieren. Die duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und ASS ist bei allen Formen des ACS essenzieller Bestandteil der Therapie. Im weiteren Text wird ausschließlich Bezug auf die antikoagulatorische Therapie genommen (UFH, NMH, Bivalirudin oder Fondaparinux).

STEMI

Bei Patienten mit STEMI ist die antikoagulatorische Therapie abhängig von der Art der initalen Reperfusionsstrategie. Bei primärer PCI wird in den Guidelines der ESC und ACC/AHA dem UFH übereinstimmend Grad I-C zugeordnet. Für Enoxaparin gibt es interessante Ergebnisse aus Subgruppenanalysen. Ergebnisse einer randomiserten, kontrollierten Studie zur Bewertung der Evidenz von Enoxaparin speziell bei PPCI werden bald zur Verfügung stehen. Diesbezüglich ist die ATOLL-Studie im Laufen. Bivalirudin wird mit Grad IIa-B empfohlen, von einer Behandlung mit Fondaparinux wir in dieser Konstellation abgeraten (Grad III-B).

Bei medikamentöser Reperfusion (spezifische Fibrinolytika) wird Enoxaparin gegenüber UFH bevorzugt und mit Grad I-A empfohlen (Abb. 1). Im Falle eines konservativen Vorgehens werden Enoxaparin, Fondaparinux und UFH mit Grad I-B empfohlen. Im Falle, dass im weiteren Verlauf doch eine PCI erforderlich wird, kann eine mit Enoxaparin begonnen antithrombotische Begleittherapie beibehalten werden (Grad I-B). Wurde hingegen die Therapie mit Fondaparinux begonnen, muss, wenn eine PCI nötig wird, zusätzlich UFH verwendet werden, um Katheterthrombosen zu verhindern. Die anzuwendende UFH-Dosis orientiert sich an den gültigen UFH-Dosis-Empfehlungen.

NSTE-ACS

Bezüglich der antithrombotischen Behandlung von NSTE-ACS-Patienten (NSTEMI oder iAP) bestehen Unterschiede zwischen den europäischen und amerikanischen Leitlinien. Die neuen ESC-Guidelines differenzieren zwischen konservativem Vorgehen, frühinvasiver Intervention (Intervall < 72 h) und notfallsbedingter Revaskularisation (Intervall < 2 h).

Enoxaparin wird für alle 3 Behandlungsstrategien einheitlich mit Grad IIa-B empfohlen und ist damit das einzige Antithrombin, das für das gesamte Spektrum von NSTE-ACS-Patienten empfohlen werden kann. Die amerikanischen Guidelines kommen, ausgehend von derselben Datenlage, inhaltlich zum gleichen Schluss, unterscheiden sich aber hinsichtlich Empfehlungsgrad und Bewertung der Evidenz. Enoxaparin wird für das konservative und invasive Management von NSTE-ACS-Patienten mit Grad I-A empfohlen.

 

Im Falle einer geplanten PCI bei Mittel- bis Hochrisikopatienten mit NSTEMI warnen europäische und amerikanische Richtlinien vor einem Wechsel der Antithrombine. Ein Switch zwischen Enoxaparin und UFH kann in der peri-interventionellen antikoagulatorischen Behandlung aufgrund einer Überlappung der Wirkdauer zu einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko führen, wie die Synergy-Studie zeigte. Die Leitlinien empfehlen deshalb, das initial gewählte Antithrombin während der gesamten Behandlungsdauer beizubehalten.

Status Quo und Ausblick

Für Enoxaparin liegen für alle Indikationen des akuten Koronarsyndroms Ergebnisse aus großen prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien vor. Einzige Ausnahme ist die primäre PCI bei STEMI. Diese letzte nicht ausreichend untersuchte Indikation für Enoxaparin wird derzeit in der prospektiven ATOLL-Studie geprüft. Bei NSTE-ACS und lysiertem STEMI hat sich Enoxaparin als effizient und sicher erwiesen und ist aufgrund der Studienlage den anderen niedermolekularen Heparinen vorzuziehen.

 

Mittlerweile finden in den internationalen Guidelines auch Fondaparinux und Bivalirudin Berücksichtigung. Trotzdem ist Enoxaparin nach wie vor das am häufigsten zum Einsatz kommende Antithrombin bei NSTEMI Patienten und STEMI Patienten, die nicht primärer einer PCI zugeführt werden.

Redaktion: Dr. Anita Kreilhuber Literatur beim Verfasser
Zum Autor
Ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Neunteufl
Abteilung für Kardiologie
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4216
E-Mail:

Thomas Neunteufl, Abteilung für Kardiologie, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Medizinische Universität Wien , Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 6/2009

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