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Abb. 1: Diabetische Gangrän bei arterieller Verschlusskrankheit.

Abb. 2a: Darstellung der Femoralisgabel vor gefäßchirurgischer Rekonstruktion.

Abb. 2b: Femorodistaler Bypass mit autologer Vene.

Abb. 3: Häufigkeitszunahme von Kombinationseingriffen. Landesklinikum Mostviertel Amstetten.

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Abb. 4a: Praeoperative MR Angiographie. Stenosen der A.iliaca com. sin. und A.fem.com.sin.

Abb. 4b: Intraoperative DSA vor Stent. Stenose der A. iliaca com. sin.

Abb. 4c: Ontraop. DSA nach Stent A. iliaca com. sin.

Abb. 5a: intraoperative DSA. Stenosen der A. iliaca com. beidseits.

Abb. 5b: intraoperative DSA. Zustand nach Stentimplantation links.

Abb. 5c: postoperative DSA. Stentimplantation rechte A. iliaca com.

Abb. 6a: Intraoperative DSA. Segmentverschluss der A. femoralis superficialis.

Abb. 6b: intraoperative DSA. endoluminale Rekanalisation mit Ballonangioplastie.

Abb. 7a: intraoperative DSA. filiforme Stenose der A. peronea sin.

Abb. 7b: intraoperative DSA. Ballonangioplastie der A. peronea sin.

 
Innere Medizin 9. Juli 2009

Arterielle Verschlusskrankheit am Bein

Gefäßchirurgisch-Radiologische Kombinationseingriffe

Seit der Erstbeschreibung einer unbeabsichtigten interventionellen Rekanalisation eines Arterienverschlusses durch Charles Dotter und Melvin Judkins 1964 und der sich daraus ergebenden neuen Behandlungsperspektiven hat die intraluminale Behandlung von arteriellen Gefäßpathologien kontinuierlich an Bedeutung gewonnen.

Einleitung

Während in der Frühphase der Methode Interventionen noch häufig als konkurrierende Verfahren zu gefäßchirurgischen Techniken betrachtet wurden, haben sie später zunehmend den Stellenwert weniger belastender Therapieoptionen erhalten. Aus heutiger Sicht stellen endovaskuläre Eingriffe in einigen Bereichen, wie zum Beispiel bei der Behandlung von Stenosen der iliacalen arteriellen Strombahn, Therapieverfahren der ersten Wahl dar.

In anderen Indikationen, zum Beispiel in der Behandlung von Stenosen der Carotisstrombahn und der infrarenalen Aortenaneurysmen, hat die interventionelle Therapie zurzeit den Stellenwert einer therapeutischen Alternative zur Gefäßchirurgie. Andere Gefäßerkrankungen, zum Beispiel langstreckige Gefäßverschlüsse, bei denen die interventionelle Radiologie noch keine guten Langzeitergebnisse aufweisen kann, sind auch jetzt noch eindeutige Indikationen für Gefäßoperationen und können so mit gutem Langzeiterfolg therapiert werden. Der Komplexität an Indikationen und Therapiemöglichkeiten wurde in den TASC und TASC II Kriterien (Trans Atlantic Inter-Society Consensus, Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 und 2007) Rechnung getragen und entsprechende Therapieempfehlungen wurden festgelegt.

Problemstellung

Da Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) häufig polymorbid sind und insbesondere Gefäßpathologien in unterschiedlichen Gefäßregionen aufweisen, ergibt sich zunehmend häufiger die Notwendigkeit, zur Behandlung eines Symptoms (Claudicatio intermittens, Ruheschmerz oder Gangrän) sowohl angioradiologisch interventionelle als auch gefäßchirurgische Techniken in Kombination anzuwenden.

Dabei gibt es grundsätzlich neben der Möglichkeit der zweizeitigen Behandlung im Angiographieraum und im Operationssaal auch eine zunehmend häufiger angewendete und patientenfreundlichere Alternative. Diese besteht in der Durchführung von Kombinationseingriffen, bei denen gefäßchirurgische Operationen und angioradiologische Interventionen im Rahmen eines Anästhesieverfahrens im gefäßchirurgischen Operationssaal erfolgen. Dieser ist heute üblicherweise mit qualitativ hochwertigen DSA Röntgengeräten ausgestattet, sodass die endovaskuläre Intervention (transluminale Ballonangioplastie, Stent) ohne Qualitätseinbuße während der Operation durchgeführt werden kann.

Indikation

Wie bei allen anderen Gefäßoperationen und -interventionen ist eine korrekte Indikationsstellung wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der geplanten Therapie. Die Behandlungsbedürftigkeit der Symptomatik ergibt sich meist durch das Vorliegen einer kritischen Extremitätenischämie (Ruheschmerz oder Gangrän entsprechend den Fontaine Stadien III und IV, Abb. 1) oder eine den Patienten beeinträchtigende Claudicatio intermittens.

Seltenere Indikationen sind operationsbedürftige Aneurysmen in Kombination mit Stenosen oder Verschlüssen sowie Komplikationen nach radiologischen Gefäßinterventionen. Bei Vorliegen einer Mehretagenverschlusskrankheit und entsprechender Symptomatik sowie der Notwendigkeit gefäßchirurgischer und interventioneller Maßnahmen kann die Indikation zum Kombinationseingriff gestellt werden.

Ob diese Art von Eingriffen vom Gefäßchirurgen alleine oder von einem interdisziplinär kooperierenden Team aus Gefäßchirurgen und Angioradiologen durchgeführt wird, hängt neben der jeweiligen Qualifikation, den personellen Ressourcen und der Verfügbarkeit interventioneller Devices im Operationssaal auch stark von den Gepflogenheiten der jeweiligen Abteilungen ab.

Vorteile von Kombinationseingriffen

Die in unserem interdisziplinären Gefäßteam gewählte einzeitige Kombinationstherapie bietet insbesondere Vorteile in Bezug auf den Komfort des Patienten. Der Wegfall der perkutanen Punktion, der postinterventionellen Kompression und Bettruhe bzw. eines perkutanen Verschluss-Systems und die Durchführung in einer einzeitigen Allgemein- oder Regionalanästhesie resultieren in einer geringeren Patientenbelastung insgesamt. Darüber hinaus können nicht erfolgreiche interventionelle Therapien sowie eventuelle Komplikationen einer Intervention sofort einer gefäßchirurgischen Lösung im gleichen Eingriff zugeführt werden.

Durch den Wegfall der perkutanen Punktionen erspart man dem Patienten auch mögliche Punktionskomplikationen. Da durch die intraoperative Durchführung endovaskulärer Therapien keine zusätzlichen Probleme verglichen mit der perkutanen endovaskulären Technik auftreten, resultiert daraus schließlich auch eine Reduktion der Gesamtmorbidität. Ein weiterer Vorteil für den Patienten kann auch in der besseren Einschätzung einer komplexen Situation durch ein interdisziplinäres Gefäßteam gesehen werden.

Eigene Patienten

In der Zeit von 1. 1. 2003 bis 30. 4. 2008 wurden im Landesklinikum Mostviertel Amstetten 78 Patienten kombiniert gefäßchirurgisch/interventionell radiologisch behandelt. Männer waren im Verhältnis von 48:30 in der Überzahl, das Durchschnittsalter betrug 73,4 (43–89) Jahre.

In 41 Fällen lag eine Claudicatio intermittens, in 34 Fällen eine kritische Extremitätenischämie (Stadium III, IV) vor. Claudicatio-Patienten waren seltener Diabetiker (9/41 Pat.) als Patienten mit kritischer Ischämie (17/34 Pat.).

Je einmal wurde ein Kombinationseingriff bei Leistenaneurysma, Popliteaaneurysma und retroperitonealem Hämatom durchgeführt. (Tab. 1) Insgesamt nahm der Anteil von Kombinationseingriffen in Relation zur Gesamtzahl arterieller Rekonstruktionen mit den Jahren zu (Abb. 3).

Gefäßchirurgische Eingriffe (Tab. 2)

Die häufigste gefäßchirurgische Operation im Rahmen der Kombinationseingriffe waren Endarteriektomien mit Patchplastik an der A. femoralis communis, A. profunda femoris und A. femoralis superficialis (Abb. 2a). Von den 53 Leistenpatchplastiken wurden 38 mit autologer Vene und 15 mit Venenersatzmaterial (Dacron) durchgeführt. Die nächst häufigsten Gefäßoperationen waren femorodistale Bypasses (Abb. 2b) und iliaco- oder femorofemorale Crossover Bypasses (je 6 x). Kurze Interponate, Thrombektomien und Arterienfreilegungen waren mit je vier Operationen seltener, einmal musste nur eine Arteriennaht durchgeführt werden.

Interventionell Radiologische Eingriffe (Tab. 3)

Interventionell radiologisch war der häufigste intraoperative Eingriff eine Ballonangioplastie der femoropoplitealen (40 x) und der cruralen Arterien (14 x) (Abb. 6a, 6b, 7a, 7b). Angioplastien der Iliacalgefäße (Abb. 4b, 4c, 5a, 5b, 5c) wurden 28 mal durchgeführt (26 x Stentangioplastie, 2 x Ballonangioplastie).

Bei 13 Patienten waren Angioplastien in mehreren Etagen notwendig. In fünf Fällen gelang die intraoperative Angioplastie nicht.

Ergebnisse (Tab. 4)

Die Ergebnisse der Kombinationseingriffe müssen in Abhängigkeit von der zu Grunde liegenden Symptomatik differenziert interpretiert werden. Alle 41 Patienten mit Claudicatio Symptomatik erfuhren eine deutliche Verbesserung ihrer Gehleistung oder völlige Beschwerdefreiheit. In dieser Gruppe von Patienten trat nie eine Symptomverschlechterung oder ein Extremitätenverlust auf, kein Patient mit Claudicatio verstarb postoperativ.

Auch bei den Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (n=34) waren die primären Ergebnisse gut: Nur zweimal mussten Majoramputationen wegen einer weiteren Progression der Gangrän und Sepsis vorgenommen werden.

In neun weiteren Fällen waren Minoramputationen (Zehen- und Vorfußteilamputationen) notwendig. Die Wundheilung erfolgte dann aber nach dem arteriellen Kombinationseingriff zufriedenstellend. Die Beinerhaltungsrate bezogen auf die Patienten mit kritischer Ischämie betrug somit 94,1 Prozent.

Reoperationen waren bei fünf Patienten, viermal wegen Blutung und einmal wegen Thrombose der Rekonstruktion erforderlich.

Eine intraoperative angioplastiebedingte Dissektion der A. femoralis superficialis wurde sofort durch Überbrückung mit einem Venenbypass behandelt.

Zwei multimorbide Patientinnen (84a, 89a) mit diabetischer Gangrän verstarben am 58. bzw. sechsten postoperativen Tag jeweils nach erfolgter Oberschenkelamputation an den Folgen ihrer progredienten Sepsis.

Im Rahmen unserer gefäßchirurgischen Ambulanz konnten 73/78 Patienten entsprechend einer Follow up-Rate von 93,6 Prozent nachbeobachtet werden. Fünf Patienten (3 x mit ursprünglich kritischer Ischämie, 2 x mit Claudicatio) kamen nicht zu den vereinbarten Kontrollen. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit lag bei 8,5 Monaten (3–60 Monate). In der Gruppe der Claudicatiopatienten war in dieser Zeit eine Nachoperation in Form eines aortobifemoralen Bypasses bei progredienter aortoiliacaler arterieller Verschlusskrankheit erforderlich. Die Notwendigkeit von Amputationen ergab sich in der Nachbeobachtungszeit nicht.

In der Gruppe der Patienten mit kritischer Extremitätenischämie mussten im Nachbeobachtungszeitraum vier Majoramputationen (1 x Hüftgelenksexartikulation und 3 x Unterschenkelamputation) durchgeführt werden. Dadurch reduzierte sich die Beinerhaltungsrate von 94,1 auf 82,4 Prozent nach sechs Monaten.

Insgesamt stellte sich die Nachuntersuchung von Patienten mit erfolgreich behandelter kritischer Extremitätenischämie auf Grund ihres Alters, des schlechten Allgemeinzustandes, der Multimorbidität mit eingeschränkter Mobilität und absoluter Pflegebedürftigkeit und der oft fehlenden Konsequenz aus erhobenen Befunden als zunehmend schwierig dar. Trotzdem halten wir eine möglichst lückenlose Nachuntersuchung gerade dieser Patienten für sehr wichtig, weil nur so der mittelfristige Erfolg der durchgeführten Behandlung beurteilt werden kann.

Diskussion

Bei Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit finden sich neben Gefäßmorphologien, die aus heutiger Sicht eindeutige Indikationen für alleinige perkutane angioradiologische Interventionen darstellen und Gefäßmorphologien, die eine eindeutige Indikation für einen gefäßchirurgischen Eingriff ohne radiologische Intervention ergeben, auch Verschlusstypen, bei denen beide Techniken kombiniert werden müssen, um eine erfolgreiche Wiederherstellung der arteriellen Strombahn zu erzielen. Ob im Einzelfall gefäßchirurgische oder radiologisch interventionelle Techniken Anwendung finden sollen, lässt sich in Anlehnung an die derzeit gültigen TASC II Kriterien in einem interdisziplinären Gefäßteam meist mit breitem Konsens entscheiden.

Welche technische Vorgangsweise in einzelnen Arbeitsgruppen bevorzugt wird, hängt nicht nur von der jeweiligen Erfahrung der beteiligten Ärzte mit den unterschiedlichen Methoden sondern auch von der technischen, personellen und organisatorischen Ausstattung unterschiedlicher Krankenanstalten ab.

Obwohl einzeitige gefäßchirurgisch-angioradiologische Kombinationsverfahren in Spitälern mit entsprechender gefäßmedizinischer Schwerpunktsetzung breite Anwendung finden, sind Mitteilungen darüber und speziell über die Ergebnisse in der Literatur nur spärlich zu finden. Die Ursache dafür könnte in der Komplexität der möglichen Therapiekombinationen und der daraus resultierenden Schwierigkeit in der Vergleichbarkeit der oft kleinen Patientengruppen mit gleicher Ausgangssituation liegen. Ein weiteres Problem in der Beurteilung der Wertigkeit kombinierter Therapieverfahren liegt auch in der Heterogenität der behandelten Patienten. Während bei Claudicatiopatienten sowohl in Hinblick auf ihre Prognose ad vitam als auch auf ihren symptombezogenen Therapieerfolg gute Ergebnisse erzielt werden können, sind die Ergebnisse bei kritischer Extremitätenischämie deutlich ungünstiger. Stärker als bei Claudicatiopatienten sind hier die häufig multipel vorliegenden Komorbiditäten und insbesondere der oft jahrelang bestehende Diabetes mellitus prognoserelevant. Auch die Tatsache, dass die beiden in unserem Patientenkollektiv postoperativ an Sepsis verstorbenen Patientinnen über 80 Jahre alt und seit vielen Jahren Diabetikerinnen waren, scheint die Bedeutung der Komorbiditäten zu unterstreichen.

Ein weiterer beachtenswerter Aspekt dürfte darin liegen, dass bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie oft eine Gefäßmorphologie vorliegt, die für sich alleine ohne das gleichzeitige Vorliegen anderer Ursachen die Schwere der Symptomatik nicht erklären könnte.

Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Mikroangiopathie, diabetischen Neuropathie, Herzinsuffizienz, pulmonalen Erkrankungen mit Oxygenierungsstörungen oder metabolischen Begleiterkrankungen wie Leberzirrhose und Niereninsuffizienz oder konsumierenden Tumorerkrankung ist die Schwere der Symptomatik auch durch diese Begeleiterkrankungen direkt beeinflusst.

Argumente für einzeitiges Vorgehen

Bedingt durch die komplexe Kausalität der kritischen Ischämie sind die Heilungschancen in diesen Fällen entsprechend ungünstiger. Möglicherweise erklärt sich auch die doch unerwartete Anzahl an sekundär erforderlichen Majoramputationen in dieser Patientengruppe innerhalb von sechs Monaten durch die Tatsache der Multimorbidität und des oft sehr reduzierten Allgemeinzustandes.

Für die Durchführung der angioradiologischen Intervention im Rahmen des gefäßchirurgischen Eingriffs im Vergleich zur mehrzeitigen Vorgangsweise sprechen mehrere Argumente: Durchführung beider Verfahren im Rahmen eines Anästhesieverfahrens mit dadurch bedingter Reduktion der periinterventionellen Schmerzen, sicherer Verschluss des interventionellen Gefäßzugangs im Rahmen der gefäßchirurgischen Operation, Verkürzung der Gesamtbehandlungsdauer, Möglichkeit der gefäßchirurgischen Behandlung von interventionellen Komplikationen oder bei Erfolglosigkeit der Intervention.

Als Gegenargument gegen die kombinierte intraoperative Vorgangsweise kann eigentlich nur das Fehlen einer entsprechenden technischen Ausstattung im gefäßchirurgischen Operationssaal angeführt werden. Eine moderne qualitative Ausstattung der Operationssäle in Krankenanstalten mit gefäßmedizinischem Schwerpunkt darf heute aber vorausgesetzt werden. Nach mehr als fünfjähriger Erfahrung mit der kombinierten Vorgangsweise hat sich die Methode bei uns mit insgesamt sehr guten Ergebnissen in Abhängigkeit von der Situation des Patienten als routinemäßig und zunehmend häufiger angewandte Technik etabliert. Konsequente Nachuntersuchungen der Patienten und längerfristige Kontrollen sind erforderlich, um den Stellenwert dieser bereits häufig durchgeführten Behandlungsmethode zu bestimmen.

Zusammenfassung

Einzeitige Kombinationsbehandlungen, die aus gefäßchirurgischen Eingriffen und angioradiologischen Interventionen bestehen, stellen heute einen fixen Bestandteil des gefäßmedizinischen Alltags im Operationssaal dar. Die Therapieentscheidung im interdisziplinären gefäßmedizinischen Team unter Einbeziehung aller relevanten Fachrichtungen ermöglicht so eine für den Patienten weniger belastende und effektive Behandlung der zu Grunde liegenden Gefäßerkrankung. Auf die große Bedeutung einer kompetenten gefäßmedizinischen Nachsorge muss auch im Zusammenhang mit den so behandelten Patienten hingewiesen werden.

Literatur beim Autor Korrespondenz: Prim. Dr. Friedrich Schmöller Chirurgische Abteilung LK Mostviertel Amstetten Krankenhausstr. 21 3300 Amstetten Tel.: 07472/604-6204 E-Mail:

1 Dr. Friedrich Schmöller Vorstand der Abt. für Chirurgie und Gefäßchirurgie Landeskrankenhaus Mostviertel Amstetten

2 Dr. Peter Chocholka Vorstand der Abt. f. Radiologie Landeskrankenhaus Mostviertel Amstetten

Tabelle 1 Symptomatik
Claudicatio 41 (DM 9)
Krit. Ischämie (III,IV) 34 (DM 17)
Leistenaneurysma 1  
Popliteaaneurysma 1  
Retroperitoneales Hämatom 1  
Tabelle 2 Gefäßchirurgische Eingriffe
Leistenpatchplastik 53 Vene 38
    Dacron 15
Femorodist. Bypass 6    
Kurze Interponate 4    
Overcross Bypass 6    
Arterienfreilegung 4    
Thrombektomien 4    
Gefäßnaht 1    
Tabelle 3 Angioradiologische Interventionen
Femoropopliteale Angioplastie 40    
Crurale Angioplastie 14    
Mehretagen Angioplastie 13    
Frustrane Angioplastie 5    
Iliacal 28 Stent Angioplastie 26
    Ballonangioplastie 2
Tabelle 4 Ergebnisse
Mortalität 2 (w, 84a, DM, Std. IV, sept. Leiste, mehrfache Reop.,OS Amp., 58.postop. d), (w, 89a, DM, Std. IV, Iliacathrombose+Reop., OS Amp., Sepsis, 6.postop.d)
Reoperationen 5 (Blutung 4, Thrombose 1)
Amputationen ausschließlich bei kritischer Ischämie
Majoramputationen 2 (Oberschenkel)
Minoramputationen 9  
 
Dissektion 1 (Methodenwechsel: Bypass)
Beinerhalt bei kritischer Ischämie 94,1 %  
Beinerhalt nach 6 Monaten 82,4 %  
 
Caudicatio bei allen Pat. wesentlich gebessert oder geheilt

F. Schmöller 1, P. Chocholka 2 , Wiener Klinisches Magazin 3/2009

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