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Abb. 1: Adenom – Karzinom-Sequenz
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Abb. 2: Kleines tubuläres Adenom im Rektum (Durchmesser 3mm).

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Abb. 3: Großes breitbasiges Adenom im Colon sigmoideum

Abb. 4: Polypös wachsendes Sigmakarzinom

 
Innere Medizin 9. Juli 2009

Nachsorge bei colorektalen Adenomen

Präventionsprogramme können Karzinombildung wirkungsvoll verhindern

In Industrienationen zählt das colorektale Karzinom zu den häufigsten Malignomen. In Österreich etwa geht man davon aus, dass jeder 17. Einwohner im Laufe seines Lebens einen solchen Tumor entwickelt. Trotz zahlreicher Fortschritte im Bereich der Chemotherapie ist die Prognose des fortgeschrittenen colorektalen Karzinoms immer noch schlecht. Umso wichtiger sind daher Prävention und Früherkennung.

Epidemiologische Grundlagen

Erfreulicher Weise zählt das colorektale Karzinom zu jenen Malignomen, deren Inzidenz durch geeignete Präventionsprogramme am wirkungsvollsten reduziert werden kann: Man schätzt, dass sich etwa 85 bis 90 Prozent dieser Tumore über eine sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz entwickeln (Abb. 1). Im Rahmen dieser Sequenz entstehen – bedingt durch genetische Faktoren und Umweltfaktoren – zunächst kleine Adenome mit low-grade Dysplasien in der Colonschleimhaut (Abb. 2). Im Laufe von Jahren zeigen einzelne dieser Adenome eine Größenzunahme, eine Zunahme villöser Komponenten und schließlich kann sich in ihnen über high-grade Dysplasien ein Karzinom entwickeln (Abb. 3–4).

Man geht davon aus, dass die Entwicklung von kleinen Adenomen bis zum Karzinom im allgemeinen etwa zehn Jahre benötigt. Dies bedeutet, dass das colorektale Karzinom für Vorsorgeprogramme ideal geeignet ist, denn man hat demnach viele Jahre Zeit, um Adenome zu entfernen und auf diese Weise die weitere Progression zum Karzinom zu verhindern. Die ideale Methode zur Prävention colorektaler Karzinome stellt die Coloskopie dar, denn sie gestattet nicht nur die endoskopische Inspektion der gesamten Colonschleimhaut und die Detektion von Adenomen, sondern ermöglicht auch deren Entfernung in derselben Sitzung. Im Rahmen einer groß angelegten amerikanischen Studie („National Polyp Study“) wurde eindrucksvoll gezeigt, dass durch Vorsorgecoloskopien die Inzidenz colorektaler Karzinome im Vergleich zu historischen Kontrollkollektiven dramatisch gesenkt werden kann (Winawer S et al. N Engl J Med 2003). Alle relevanten Fachgesellschaften empfehlen daher, bei allen Personen beginnend mit dem 50. Lebensjahr in regelmäßigen Intervallen Vorsorgecoloskopien durchzuführen. Bei Patienten mit positiver Familienanamnese sollte bereits mit Vorsorgecoloskopien begonnen werden, wenn der Patient zehn Jahre jünger ist als es seine Verwandten beim Auftreten des Karzinoms waren.

Aus zahlreichen Studien ist bekannt, dass Patienten, bei welchen im Rahmen einer Vorsorgecoloskopie ein oder mehrere Adenome entfernt wurden, ein erhöhtes Risiko aufweisen, in der weiteren Folge neuerlich Adenome zu entwickeln. Daher benötigen Patienten nach Entfernung von Adenomen besonders sorgfältige endoskopische Kontrolluntersuchungen. Im Rahmen dieses Artikels werden die Richtlinien, die für die Nachsorge dieser Patienten gelten, diskutiert.

Historische Entwicklung

Vor etwa 20 Jahren war es an vielen Zentren üblich, Patienten nach Entfernung colorektaler Adenome in jährlichen Intervallen endoskopisch zu kontrollieren. Im Jahre 1993 erschien eine Studie, in welcher gezeigt werden konnte, dass nach Adenomentfernung im Rahmen einer Kontrollendoskopie nach drei Jahren genauso viele fortgeschrittene Adenome detektiert werden, wie wenn nach einem Jahr und nach drei Jahren Kontrollcoloskopien durchgeführt werden. In den darauf folgenden Jahren wurde erkannt, dass zumindest bei einem Teil der Patienten die Kontrollintervalle – ohne ein relevantes Risiko einzugehen – noch weiter ausgedehnt werden können, was nicht nur dem Patienten lästige Untersuchungen spart, sondern auch die Kosten von Präventionsprogrammen deutlich senkt.

Im vergangenen Jahr wurden sowohl von deutschen als auch von amerikanischen Fachgesellschaften neue Richtlinien zur endoskopischen Nachsorge nach Adenomentfernung publiziert. Diese aktuellen Guidelines sollte jeder endoskopierende Arzt kennen.

Deutsche Richtlinien

Diese Richtlinien wurden als S3-Leitlinie von der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen) in Kooperation mit anderen deutschen Fachgesellschaften als Ergebnis einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz erstellt und im vergangenen Jahr publiziert (Z Gastroenterol 2008; 46: 799–840).

Entsprechend diesen Guidelines wird anhand von Anzahl und histologischen Charakteristika der bei der Basiscoloskopie entfernten Adenome das Rezidivrisiko des Patienten abgeschätzt und danach das Kontrollintervall festgelegt (Tab. 1):

Die folgenden Richtlinien gelten alle unter der Voraussetzung, dass alle Polypen makroskopisch vollständig abgetragen wurden. (Gelang im Rahmen der Coloskopie keine makroskopisch vollständige Abtragung, so ist jedenfalls eine kurzfristige Kontrollendoskopie zur Entfernung von Polypresten indiziert).

Patienten, bei denen nur ein bis zwei tubuläre Adenome abgetragen wurden, die alle einen Durchmesser von weniger als einem Zentimeter hatten und histologisch nur low-grade Dysplasien aufwiesen, haben ein relativ geringes Risiko, in den nächsten Jahren relevante pathologische Veränderungen zu entwickeln und daher ist eine Kontrolle nach fünf Jahren ausreichend.

Falls drei bis zehn Adenome abgetragen wurden, oder mindestens ein Adenom einen Durchmesser von mehr als einem Zentimeter, eine villöse Histologie oder high-grade Dysplasien aufwies, sollte eine Kontrollcoloskopie bereits nach drei Jahren erfolgen. Kann bei einem Adenom mit high-grade Dysplasien der Pathologe nicht bestätigen, dass die Läsion sicher im Gesunden entfernt wurde, so sollte eine kurzfristige Kontrolle nach zwei bis sechs Monaten angestrebt werden.

Werden bei einem Patienten mehr als zehn Adenome entdeckt und abgetragen, so sollte die nächste Kontrolle jedenfalls früher als drei Jahre (etwa nach einem Jahr) erfolgen. Zusätzlich sollte ein familiäres Syndrom (z. B. familiäre adenomatöse Polypose) ausgeschlossen werden.

Die Erfahrung lehrt, dass bei Adenomen, die in mehreren Portionen abgetragen wurden (sogenannte „Piecemeal-Technik“), relativ häufig (in 9–28 %) Lokalrezidive auftreten, wobei das Risiko direkt proportional zur Größe des Adenoms ist. Nach solchen Mukosektomien wird deshalb ebenfalls eine kurzfristige Kontrolle nach zwei bis sechs Monaten empfohlen. Kann bei dieser Kontrolluntersuchung ein Lokalrezidiv ausgeschlossen werden, so ist die nächste Kontrolle erst nach fünf Jahren nötig. Es gibt Hinweise, dass nach Piecemeal-Resektion eines großen Adenoms durch die Nachbehandlung des Resektionsrandes mit Argon-Beamer das Risiko eines Lokalrezidives gesenkt werden kann.

Hyperplastische Polypen bedeuten im allgemeinen kein erhöhtes Karzinomrisiko. Daher ist eine Kontrolluntersuchung erst nach zehn Jahren erforderlich. Eine Ausnahme stellt lediglich das sehr seltene hyperplastische Polyposesyndrom dar.

Amerikanische Richtlinien

Die amerikanischen Richtlinien wurden von der American Cancer Society, der US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer und dem American College of Radiology erstellt und im vergangenen Jahr publiziert (Gastroenterology 2008; 134: 1570–1595). Im wesentlich decken sich die amerikanischen Richtlinien mit den deutschen; es bestehen nur einige kleine Unterschiede (Tab. 2):

Bei Patienten mit ein bis zwei tubulären Adenomen mit low-grade Dysplasie, die alle kleiner als ein Zentimeter sind und keine villöse Histologie aufweisen, wird eine Kontrolle nach fünf bis zehn Jahren empfohlen (und nicht generell nach 5 Jahren wie in den deutschen Richtlinien).

Bei Patienten, bei denen ein Adenom mit high-grade Dysplasien entfernt wurde, wird nicht zwingend gefordert, dass die Entfernung im Gesunden auch histologisch bestätigt wird, um ein Kontrollintervall von drei Jahren zu rechtfertigen. (Ich halte in diesem Zusammenhang die deutschen Richtlinien für besser, die vorsehen, dass bei Patienten, bei welchen die vollständige Entfernung eines Adenoms mit high-grade Dysplasien histologisch nicht sicher bestätigt werden kann, die nächste Kontrolluntersuchung bereits nach 2–6 Monaten erfolgen sollte.)

Adenom mit Karzinom

Nach endoskopischer Abtragung von Adenomen, die bereits ein Frühkarzinom enthalten, sollte die weitere Vorgangsweise unbedingt mit einem Experten besprochen werden. Zur Klärung der Frage, ob eine chirurgische Nachresektion erforderlich ist, oder ob die endoskopische Polypektomie ausreichend ist, ist eine sorgfältige Abwägung des Risikos, dass bereits kleine Lymphknotenmetastasen bestehen, gegen das Operationsrisiko erforderlich. Das Risiko, des Bestehens von Lymphknotenmetastasen ist von verschiedenen histologischen Kriterien abhängig. Eine detaillierte Diskussion dieser komplexen Problematik ist im Rahmen dieses Artikels nicht möglich.

„Neue“ Nomenklatur ehemals „hyperplastischer Polypen“

Während der vergangenen Jahre zeigte sich, dass die früher als „hyperplastisch“ klassifizierten Polypen in Wirklichkeit aus vier verschiedenen Entitäten bestehen:

  1. Die überwiegende Mehrzahl (etwa 90 %) der ehemals als „hyperplastisch“ klassifizierten Polypen werden immer noch als hyperplastische Polypen bezeichnet. Diese weisen, wie oben angeführt, kein erhöhtes Entartungsrisiko auf (es sei denn sie treten im Rahmen eines sehr seltenen hyperplastischen Polyposesyndroms auf).
  2. Sessile serratierte Adenome (SSA). Diese machen etwa acht Prozent aller ursprünglich als „hyperplastisch“ klassifizierten Polypen aus.
  3. Traditionelle serratierte Adenome (TSA), die etwa zwei Prozent aller ursprünglich als „hyperplastisch“ klassifizierten Polypen ausmachen.
  4. Gemischte Schleimhautpolypen („mixed polyps“).

 

Die Abgrenzung serratierter Adenome (SSA und TSA) von hyperplastischen Polypen ist insoferne wichtig, als serratierte Adenome im Unterschied zu hyperplastischen Polypen ein erhöhtes Entartungsrisiko aufweisen. Es wird vermutet, dass neben der klassischen, oben beschriebenen, Adenom-Karzinom-Sequenz noch ein weiterer Karzinogeneseweg existiert, bei welchem sich in serratierten Adenomen über high-grade Dysplasien Karzinome entwickeln. Serratierte Adenome weisen besonders dann ein hohes malignes Potential auf, wenn sie einen Durchmesser von mehr als einem Zentimeter aufweisen und in der rechten Colonhälfte lokalisiert sind.

Die richtige Einschätzung serratierter Adenome ist oft schwierig, da es einen Graubereich zwischen hyperplastischen Polypen und serratierten Adenomen gibt und high-grade Dysplasien in serratierten Adenomen histologisch schwerer zu diagnostizieren sind als in klassischen Adenomen.

Es gibt derzeit praktisch keine Daten zur Nachkontrolle nach Abtragung von serratierten Adenomen. Die deutschen Richtlinien empfehlen, nach Abtragung serratierter Adenome (SSA oder TSA) bzw. gemischter Schleimhautpolypen eine Kontrolluntersuchung nach drei Jahren durchzuführen.

Umsetzung der Richtlinien in der Praxis

Grundsätzlich sollte jeder endoskopierende Arzt die aktuellen Richtlinien kennen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Kontrollendoskopien bei jedem Patienten sklavisch genau entsprechend diesen Richtlinien durchgeführt werden müssen. Vielmehr sind für das individuelle Kontrollintervall auch zahlreiche andere Faktoren wie familiäre Belastung, Alter, Komorbiditäten und Sauberkeit des Colons bei der Erstuntersuchung entscheidend. Ich persönlich sehe in den aktuellen Richtlinien einen „minimal standard of care“ – d. h. die empfohlenen Kontrollintervalle sollten nur dann überschritten werden, wenn zwingende Gründe – wie Alter des Patienten oder Comorbiditäten – dies nahe legen. Umgekehrt kann das Kontrollintervall auf individueller Basis sehr wohl verkürzt werden, wenn Arzt oder Patient dies für angemessen halten (z. B. nicht ideale Sichtverhältnisse bei der Erstuntersuchung oder Beunruhigung des Patienten).

Bei lege artis durchgeführten Kontrollendoskopien kann das Auftreten colorektaler Karzinome zwar dramatisch reduziert, aber leider nicht zu 100 Prozent verhindert werden. Diese sogenannten Intervallkarzinome setzten sich aus übersehenen Läsionen, Lokalrezidiven nach inkompletter Polypektomie und besonders rasch wachsenden Tumoren zusammen.

Korrespondenz:  Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler Wilhelminenspital, 4. Medizinische Abteilung Montleartstrasse 37, 1160 Wien Tel.: 01/49150-2401, Fax: +43 1 49150-2409 E-Mail:

1 Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler 4. Medizinische Abteilung Wilhelminenspital, Wien

Tabelle 1 S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ – Aktualisierung 2008 (DGVS und andere deutsche Fachgesellschaften)
RisikoKontrolleMethodeKommentar
Einzelne kleine hyperplastische Polypen 10 Jahre Colo Ausnahme: hyperplastisches Polyposesyndrom
1–2 kleine tubuläre Adenome mit LGD 5 Jahre Colo  
3–10 Adenome oder 1 Adenom >1 cm, oder 1 Adenom mit villösen Komponenten 3 Jahre Colo  
Adenom mit HGD und histologisch vollständiger Abtragung 3 Jahre Colo falls histologisch nicht sicher im Gesunden: Kontrolle nach 2–6 Monaten
>10 Adenome <3 Jahre Colo familiäres Syndrom?
breitbasiges Adenom, das in piecemeal-Technik entfernt wurde 2–6 Monate Colo nach unauffälliger Kontrolle: weitere Kontrollen alle 5 Jahre
LGD: low-grade dysplasia
HGD: high-grade dysplasia
Tabelle 2 American Cancer Society, US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, American College of Radiology; Guidelines 2008
RisikoKontrolleMethodeKommentar
kleine hyperplastische Polypen im Rektum wie bei Screening Colo oder andere Screeningmethode Ausnahme: hyperplastisches Polyposesyndrom
1–2 kleine tubuläre Adenome mit LGD 5-10 Jahre Colo genauer Zeitpunkt abhängig von individuellen Faktoren
3–10 Adenome oder 1 Adenom >1 cm, oder 1 Adenom mit villösen Komponenten, oder 1 Adenom mit HGD 3 Jahre Colo Adenome müssen vollständig entfernt worden sein. Wenn bei follow-up Colo maximal 2 kleine Adenome mit LGD nächste Kontrolle nach 5 Jahren
>10 Adenome <3 Jahre Colo familiäres Syndrom?
breitbasiges Adenom, das in piecemeal-Technik entfernt wurde 2–6 Monate Colo weitere Kontrollen individuell, komplette Entfernung sollte auch histologisch bestätigt werden
LGD: low-grade dysplasia
HGD: high-grade dysplasia

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