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Prof. Dr. Horst Olschewski Klinische Abteilung für Pulmonologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, MedUni Graz
 
Innere Medizin 9. Juli 2009

Druckanstieg in der Lunge

Update – Pulmonale Hypertonie: Vielfältige Formen und neue Therapien.

Die pulmonal arterielle Hypertonie hat für die Betroffenen einen erheblichen Krankheitswert. Im Rahmen der Therapie konnten in den letzten 15 Jahren enorme Fortschritte erzielt werden. Neben den Prostanoiden, die intravenös, subkutan und inhalativ zugelassen sind, werden auch orale Medikamente eingesetzt.

 

Der Begriff „pulmonale Hypertonie“ steht historisch für die Erhöhung des pulmonalen Mitteldrucks über 20 mmHg in Ruhe und 30 mmHg bei Belastung. Insgesamt 2,5 Prozent der gesunden Personen überschreiten diese Ruhewerte und 20 Prozent der jüngeren bzw. 50 Prozent der älteren Gesunden gehen über diese Werte bei Belastung hinaus.

Die Definition der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH; Gruppe I) erfordert einen pulmonalen Druck in Ruhe >25 mmHg. Solche Werte finden sich nur noch bei weniger als 0,5 Prozent der gesunden Personen. Die Definition schließt allerdings vier andere Formen aus:

• Die Gruppe II wird definiert durch die pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen oder Klappenerkrankungen des linken Ventrikels. Diese Formen sind charakterisiert durch einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck (als Grenze gilt hier typischerweise 15 mmHg).

• Gruppe III ist charakterisiert durch Lungenkrankheiten und/oder alveoläre Hypoxie. Diese Gruppe ist quantitativ sehr bedeutsam, die pulmonalen Druck- und Widerstandswerte liegen allerdings häufig nur leicht oberhalb des Normalbereiches. Obwohl die pulmonale Hypertonie eine schlechte Prognose bei diesem Krankheitsbild anzeigt, ist nicht bekannt, ob eine gezielte Therapie des erhöhten Drucks die Prognose verbessern kann.

• Gruppe IV ist die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH). Hier haben thromboembolische Ereignisse zu der pulmonalen Druck- und Widerstandserhöhung geführt und sekundäre Gefäßveränderungen (Remodeling) treiben den pulmonalen Gefäßwiderstand zusätzlich in die Höhe. Das Besondere an diesem Krankheitsbild ist die Möglichkeit einer operativen Behandlung (Pulmonalisendarterektomie), einem Eingriff mit hoher Erfolgsrate, aber beachtlichem Operationsrisiko.

• Die Gruppe V ist durch seltene Erkrankungen mit direktem Befall der Pulmonalgefäße charakterisiert. Die wichtigste Krankheit in dieser Gruppe ist die Sarkoidose, welche in seltenen Fällen isoliert die Pulmonalarterien oder Pulmonalvenen betreffen kann.

Aktuelle Guidelines

Akute pulmonale Druckerhöhungen im Rahmen einer akuten Thromboembolie, bei Pneumothorax, septischen Ereignissen oder beim akuten Lungenödem werden von der Definition der pulmonalen Hypertonie ausgeklammert. Für die Diagnostik und Therapie der akuten Thromboembolie liegen aktuelle Guidelines der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) aus dem Jahre 2009 vor. Danach spielen im diagnostischen Algorithmus die klinische Vortestwahrscheinlichkeit, die Frage, ob es sich um einen ambulanten oder stationären Patienten handelt und in weiterer Folge der D-Dimer-Test und die CT-Pulmonalis-Angiographie die entscheidende Rolle. Beim therapeutischen Algorithmus entscheidet sich die Frage, ob lediglich antikoaguliert werden soll oder eine Lysetherapie erwogen werden muss. Eine Lyse ist immer dann zu überlegen, wenn ein hohes vitales Risiko bei der Lungenembolie vorliegt. Dies ist bei hämodynamischer Instabilität gegeben und kann gegeben sein, wenn die Biomarker BNP oder TNT erhöht sind und außerdem eine eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion vorliegt.

Die PAH ist eine heterogene Krankheitsgruppe. Sie beinhaltet die idiopathische PAH und die hereditäre PAH, wobei hereditäre Formen dadurch definiert sind, dass auch andere Familienmitglieder von der Erkrankung betroffen sind, oder eine Mutation in einem Gen vorliegt, welches bekannterweise ein Risiko für pulmonal arterielle Hypertonie mit sich bringt. Das mit Abstand bedeutsamste dieser Gene ist das Bone Morphogenetic Protein Receptor II (BMPR II) Gen. Allerdings werden diese Mutationen nur bei ca. 20 Prozent der nicht-assoziierten PAH-Patienten gefunden. Die assoziierten PAH-Formen, zu denen die Sklerodermien, die portopulmonalen Hypertonien und beispielsweise die kongenitalen Links/Rechtsshuntvitien gehören, können wie die anderen PAH-Formen mit PAH-Medikamenten behandelt werden, obwohl die Datenevidenz dafür weniger dicht ist.

 

Die Therapie der PAH ist eine Domäne der gezielten Medikamente. Hier sind in den vergangenen 15 Jahren erhebliche Fortschritte gemacht worden. Neben den Prostanoiden, die intravenös, subkutan oder inhalativ zugelassen sind (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil), kommen orale Medikamente zum Einsatz. Endothelinrezeptorantagonisten, die sowohl den Endothelin A- als auch den Endothelin B-Rezeptor blockieren (Bosentan) oder die selektiv nur den Endothelin A-Rezeptor blockieren (Sitaxentan, Ambrisentan), sind für die Therapie der PAH zugelassen. Phosphodiesterase-5-Inhibitoren haben ebenso positive Effekte auf die pulmonale Hämodynamik. Sildenafil ist bereits für die Therapie der PAH zugelassen worden, eine positive Studie für Tadalafil wurde kürzlich der Öffentlichkeit vorgestellt.

Keine Belastungsspitzen

Die allgemeine Therapie der pulmonalen Hypertonie beinhaltet die Vermeidung körperlicher Belastungsspitzen und somit die Vermeidung von synkopalen Ereignissen, durchaus aber das Training in speziell dafür eingerichteten Rehabilitationseinrichtungen. Kalziumantagonisten spielen nur für eine seltene Subgruppe der sogenannten Responder eine Rolle, sind hier allerdings von großer Wichtigkeit und dürfen keinesfalls versehentlich abgesetzt werden. Alle Patienten mit manifester PAH stellen eine Indikation zur oralen Antikoagulation dar. Eine strenge Indikation gibt es für die CTEPH. Nur relative Indikationen gibt es bei angeborenen Shuntvitien und bei chronischen Lungenerkrankungen mit pulmonaler Hypertonie.

Die meisten Patienten mit pulmonaler Hypertonie benötigen eine Di-uretikatherapie. Falls die Nierenfunktion es zulässt, sollten kaliumsparende Diuretika zum Einsatz kommen.

Neue Entwicklungen

Die neuen klinischen Entwicklungen sind charakterisiert durch einen neuartigen Guanylatzyklaseaktivator (Riociguat), der in mehreren klinischen Studien parallel untersucht wird. Zusätzlich laufen mehrere Studien mit Thyrosinkinaseinhibitoren. Die erste klinisch getestete Substanz (Imatinib) hat in einer Pilotstudie ein positives Therapiesignal und eine gute Verträglichkeit gezeigt.

In der Diagnostik spielt die Echokardiographie eine herausragende Rolle, möglicherweise wird in Zukunft auch die Kernspintomographie zu einer geeigneten Suchmethode für die pulmonale Hypertonie werden. Auch die EKG-Diagnostik ist geeignet, um den Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie zu formulieren bzw. um Hinweise auf den Verlauf der Erkrankung zu geben. Unter den Biomarkern spielt das BNP bzw. das NT-proBNP derzeit die größte Rolle. Es scheint sich als prognostischer Parameter zu etablieren und hilft beim Ausschluss der pulmonalen Hypertonie. Allerdings können Patienten mit pulmonaler Hypertonie auch normale BNP-Werte haben.

Wichtig ist die Erkennung der klinischen Charakteristika, bestehend aus Belastungsdyspnoe und der Vermeidung von körperlicher Aktivität, was Anlass für weitere gezielte Untersuchungen sein sollte.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin WMW Skriptum 8/2009.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Horst Olschewski, Ärzte Woche 27 /2009

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