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Innere Medizin 23. Juni 2009

Endokarditis- Update 2009

IE-Prophylaxe nur mehr bei Patienten mit Höchstrisiko.

Nach einem Konsensus mehrerer amerikanischer Fachgesellschaften sowie Arbeitsgruppen der AHA wurden 2007 neue Empfehlungen zur infektiösen Endokarditis (IE)-Prophylaxe herausgegeben. Deren wesentlicher Inhalt ist es, eine antibiotische IE-Prophylaxe nur mehr für Patienten mit dem höchsten Risiko lediglich vor zahnärztlichen Eingriffen mit Manipulationen im Bereich der Gingiva, der periapikalen Regionen bzw. Mukosaperforation zu empfehlen.

 

Für extradentale Eingriffe gilt eine IE-Prophylaxe nur mehr für Prozeduren des Respirationstraktes, infizierter Haut und des muskuloskeletalen Gewebes im Rahmen der Hochrisikogruppe.

 

Fehlende Evidenz führt zu unklaren Verhältnissen

Eine IE-Prophylaxe bei gastrointestinalen und urogenitalen Eingriffen ist mit den neuen Empfehlungen nicht mehr gegeben (Tab. 3). Bei diesen Operationen beruht die Evidenz hinsichtlich eines Zusammenhanges von Bakteriämien und einer IE lediglich auf Fallberichten. Auf Grund theoretischer Überlegungen empfiehlt hier die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, dass Antibiotika, die zur Vermeidung von Wundinfektionen oder Sepsis in diesem Zusammenhang gegeben werden, Substanzen enthalten sollen, die wirksam gegen Enterokokken sind (z. B. Ampicillin, Piperacillin oder Vancomycin im Falle von β-Lactam-Unverträglichkeit) (Evidenzgrad IIb/B). Allerdings gibt es bisher kein evidenzbasiertes Verfahren zur Entscheidungsfindung, welche Prozedur eine IE-Prophylaxe benötigt oder nicht, da bislang keine Daten darüber vorliegen, welche Kriterien (Häufigkeit und Ausmaß oder Dauer der Bakteriämie) nach einem Eingriff das Risiko einer IE erhöhen. Die in Tabelle 1 genannten Indikationen erscheinen daher möglicherweise sinnvoll, die Effektivität ist jedoch nicht nachgewiesen (Empfehlungs-/Evidenzgrad IIa/B).

Grund für die restriktive Haltung der AHA ist die Tatsache, dass die bisherigen Empfehlungen zur IE-Prophylaxe lediglich auf Tierstudien mit Nachweis von Antibiotikawirkung nach experimenteller Inokulation von Bakterien sowie zum Teil auf üblicher Praxis beruhen. Allerdings zeigte ein Datenbank-Review nur schwache Evidenz für die bisherigen Empfehlungen. Dazu kommt die Tatsache, dass bislang keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen, die aus begreiflichen Gründen auch in nächster Zukunft nicht verfügbar sein werden. Grund dafür ist die Notwendigkeit, mehr als 6000 Patienten pro Gruppe in eine solche Studie aufzunehmen, unabhängig von der ethischen und gesetzlichen Problematik.

Bakteriämien auch in Alltagssituationen

Dazu kommt die Erkenntnis, dass transiente Bakteriämien häufige Ereignisse darstellen, ausgelöst durch Zähneputzen oder elektrische Mundspülung. Bezogen auf ein Jahr wäre die kumulative Bakteriämiebelastung durch tägliches Zähneputzen 6 Millionen Mal größer als durch eine Zahnextraktion. Dies wäre auch eine Erklärung dafür, warum bei epidemiologischen Serien nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit IE eine Zahnextraktion vorangegangen ist. Aus diesem Grunde nimmt man mehr und mehr an, dass die Anzahl der zu verhütenden Fälle von IE im Rahmen von invasiven bzw. operativen Prozeduren durch antibiotische Prophylaxe mutmaßlich äußerst gering sei. Ferner kann man davon ausgehen, dass insbesondere bei zahnärztlichen Eingriffen eine Präkonditionierung (siehe Kasten 1) noch gar nicht diagnostiziert ist, d. h. Eingriffe ohne IE-Prophylaxe bei noch gar nicht erkannten Herzerkrankungen durchgeführt werden.

Die Empfehlungen der AHA sind allerdings in Europa nicht unwidersprochen geblieben: Französische Richtlinien inkludieren Hintergrundssituationen wie höheres Lebensalter, Insulin-abhängigen Diabetes mellitus, Immundefizit, Dialyse und Leberinsuffizienz in ihre vorbeugende Strategie und empfehlen in diesen Fällen die Prophylaxe auch bei Patienten mit mäßiggradigem Risiko (Kasten 2). Die Empfehlungen der British Society for Antimicrobial Chemotherapy beinhalten für zahnärztliche Eingriffe eine IE-Prophylaxe nur für die Hochrisikogruppe, hingegen für extradentale Operationen zusätzlich auch die Gruppe mit mäßiggradigem Risiko.

Situation in Österreich

Eine Übereinstimmung der Deutschen, Österreichischen und Schweizer Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt zusätzlich zu den AHA-Guidelines die Aufnahme von Patienten mit rekonstruierten Klappen unter Verwendung von alloprothetischem Material in den ersten sechs Monaten nach der Operation, wobei nach sechs Monaten eine suffiziente Endothelialisierung der Prothesen angenommen wird. Ferner auch alle operativ oder interventionell unter Verwendung von prothetischem Material behandelten Herzfehler in den ersten sechs Monaten nach Operation. Über die neuen Leitlinien hinaus eröffnen diese Arbeitsgruppen ferner die Möglichkeit einer individuellen Abwägung einer IE-Prophylaxe insbesonders bei Patienten, die entsprechend den bisherigen Leitlinien Antibiotika zur Prophylaxe einer IE ohne Probleme oder unerwünschte Nebenwirkungen eingenommen haben, und diese Praxis in Absprache mit ihrem behandelndem Arzt fortführen möchten.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin WMW-Skriptum 7/2009. © Springer-Verlag, Wien

 

Prim. Univ.-Doz. Dr. Hans-Joachim Nesser ist an der 2. Internen Abteilung Kardiologie, Angiologie und Interne Intensivmedizin, Krankenhaus der Elisabethinen Linz, tätig.

Kasten 1:
Patienten mit mäßiggradigem Risiko
1) die meisten anderen kongenitalen Malformationen (ausgenommen isolierter Vorhofseptumdefekt vom Secundumtyp)
2) erworbene Klappenerkrankungen (substantielle Pathologie mit Regurgitation)
3) hypertrophe Kardiomyopathie
4) Mitralklappenprolaps mit Regurgitation und/oder verdickten Segeln
Kasten 2:
Therapeutische Interventionen, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Bakteriämien verursachen
1) rigide Bronchoskopie 2) Zystoskopie während Harnwegsinfektionen 3) Biopsien der Harnwege/Prostata 4) Eingriffe im Zahnbereich mit dem Risiko eines gingivalen/ mukosalen Traumas 5) Tonsillektomie, Adenoidektomie 6) Ösophagusdilatation/Sklerotherapie 7) Interventionen von Gallenwegsobstruktionen 8) transurethrale Prostataresektion

Von Hans-Joachim Nesser, Ärzte Woche 25 /2009

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