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Innere Medizin 29. September 2008

Qualitätssicherung bei der Darmkrebsvorsorge

Seit die Koloskopie ins Vorsorgeprogramm aufgenommen wurde, versucht man aufseiten der Gastro­enterologen die Qualitätsschraube stetig nach oben zu drehen. Beim Qualitätssicherungsprogramm forciert man freiwillige Kontrollen. Zudem schauen die Gastroenterologen über ihren Tellerrand hinaus und forcieren im Kampf gegen entzündliche Darmerkrankungen das interdisziplinäre Arbeiten.

Die Ärzte Woche sprach mit dem neuen Präsidenten der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie, Prof. Dr. Friedrich Renner, Leiter der Abteilung für Innere Medizin am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Ried im Innkreis, über Aktivitäten und Ziele der Fachgesellschaft.

Was haben Sie sich in Ihrer Funktion als Präsident der ÖGGH für Ihre Amtsperiode vorgenommen?
RENNER: Zunächst gilt es, den Auftrag der Gastroenterologen in der Früherkennung von gastrointestinalen Malignomen weiter zu intensivieren. So möchten wir die Erfolgsgeschichte, die wir gemeinsam mit der Österreichischen Krebshilfe in den vergangenen Jahren schrieben, fortsetzen. Schließlich ist Österreich eines der ersten Länder in der EU, in denen die Vorsorgekoloskopie in die Gesundenuntersuchung aufgenommen wurde. Diesem erfreulichen Umstand müssen wir durch einen entsprechend hohen Qualitätsstandard gerecht werden. Wir haben dazu ein großes Qualitätssicherungsprogramm ins Leben gerufen, das wir natürlich auch weiterführen werden, und wir hoffen, dass sich noch weitere endoskopierende Kollegen dieser freiwilligen Qualitätskontrolle anschließen werden.

Die Gastroenterologen konnten sich mit der Implementierung der Kolonoskopie in der Gesundenuntersuchung durchsetzen. Werden nun auch die Daten zur Effektivität dieser Maßnahme erhoben?
RENNER: In diesem Qualitätssicherungsprojekt, das gemeinsam mit dem Hauptverband organisiert wurde, sollen die Qualität der Untersuchung, aber auch die Resultate bewertet werden. Die Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der ÖGGH beurteilt mit einem aufwendigen statistischen Programm die Effektivität dieser Vorsorgemaßnahme.

Kann man bereits Aussagen zur Akzeptanz des Screenings machen?
RENNER: Seit 2005 ist die Kolonoskopie im Vorsorgeprogramm drin. Da zuvor lediglich ein opportunis­tisches Screening durchgeführt wurde, bei dem die Patienten auch nicht zentral erfasst wurden, kann man schwer beurteilen, ob sich hier schon etwas geändert hat. Die dauernden medialen Erinnerungen und Aufrufe sind aber sicher hilfreich. Die Österreichische Krebshilfe ist dabei ein guter Partner und diesbezüglich sehr aktiv. Bislang kann man sagen, dass die Polypendetektionsrate im Rahmen unserer Erwartungen liegt. Zudem beobachten wir eine sehr geringe Komplikationsrate und eine hohe Qualität der Untersuchungen.

Auch die radiologischen Kollegen zeigen sich am Darm interessiert.
RENNER: Die virtuelle CT-Kolonografie ist sicher eine viel versprechende Methode, die derzeit durch zahlreiche Studien evaluiert wird. Gerade für die kleinen Polypen unter einem Zentimeter – und um gerade diese geht es in der Vorsorge – kann diese Modalität allerdings noch nicht so gute Ergebnisse liefern. Wir erwarten schließlich in der Vorsorgepopulation in 25 bis 30 Prozent Polypen, die abzutragen sind. Wenn dieses Verfahren so sensitiv wird, dass es imstande ist, auch die kleinen Polypen zu entdecken, so müsste noch am selben Tag, wenn der Patient bereits vorbereitet ist, eine Koloskopie durchgeführt werden. Die Darmspiegelung stellt demnach sicher nach wie vor den Goldstandard dar.

Wo sehen Sie zukünftig den Platz der bildgebenden Methode?
RENNER: Die Anwendung erfolgt bereits jetzt bei Patienten, bei denen man aufgrund von Verengungen oder Hindernissen keine Koloskopie durchführen kann. Auch wenn es um die Beurteilung der Darmumgebung, wie etwa Fisteln bei M.Crohn, geht, ist die CT sehr effektiv. In Bezug auf das Kolorektalkarzinom liegt die Anwendung der CT-Kolonographie derzeit weniger in der Vorsorge, als mehr in der Früherkennung und im Staging.

Die Vorsorge beschränkt sich aber nicht nur auf das Kolon …
RENNER: Es macht durchaus Sinn, die Vorsorge auf bestimmte Risikogruppen auszuweiten. Dies betrifft etwa die Identifizierung des Barrett-Karzinoms im Ösophagus oder die frühzeitige Identifizierung eines hepatozellulären Karzinoms bei chronischer Hepatitis B oder C Infektion. Generell planen wir, unser onkologisches Profil zu schärfen, unsere Kompetenz auf diesem Sektor klar darzulegen und die multimodalen Therapieansätze, die bei diesen Erkrankungen vonnöten sind, zu vermitteln.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Implementierung und Verbreiterung der derzeit rasanten Entwicklung neuer endoskopischer Techniken. Neben der bereits erwähnten Früherkennung von malignen Veränderungen im Bereich der Speiseröhre ist auch die Polypendetektion mittels „Endomikroskopie“ eine großartige Innovation, die es weiter zu verfolgen gilt.

Welche weiteren Aufgaben halten Sie für die ÖGGH für wesentlich?
RENNER: Wir wollen als Gesellschaft auch die Rolle eines Anwaltes für Patienten mit gastrointes­tinalen Erkrankungen weiter intensivieren. Das Bewusstsein für chronisch entzündliche Darmkrankheiten muss noch geschärft werden. Die Zusammenarbeit mit den Allgemeinmedizinern hinsichtlich der Früherkennungsmaßnahmen und der Ausbau der Zentren für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind dabei wesentliche Bestandteile. Auch bei den chronischen Hepatitiden ist noch Aufklärungsarbeit vonnöten. Unsere Arbeitsgruppen für chronisch entzündliche Darmerkrankungen und Hepatologie sind damit intensiv befasst.

Nicht alle „Bauchbeschwerden“ lassen sich so ohne weiteres diagnostizieren …
RENNER: Eine weitere Aufgabe für uns ist es, das Verständnis für
funktionelle Magen-Darmerkrankungen zu wecken. In weiten Kreisen der Bevölkerung stellt die „Diagnose Reizdarm“ lediglich eine „eingebildete Spinnerei“ dar. So müssen wir aufklären, dass es sich hierbei um eine wirklich schwere Erkrankung handeln kann, die mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität einhergeht. Die psychosomatische Medizin widmet sich intensiv diesen Patienten.

Ist die Definition des Reizdarm-Syndroms als Ausschlussdiagnose zufrieden stellend?
RENNER: Leider ist hier nach wie vor keine positive Identifizierung durch einen einzelnen diagnostischen Test möglich. Das macht die Sache schwierig und es dauert oft Jahre, bis die Patienten eine adäquate Behandlung erhalten. Dabei gibt es durchaus Empfehlungen zur Erkennung dieser Störung. Die ÖGGH hat entsprechende Diagnosekriterien erstellt, damit den Betroffenen rascher geholfen werden kann.

Welche Verbesserungen könnte man in Ihrem Fachgebiet andenken?
RENNER: Die gastrointestinale Funktionsdiagnostik befindet sich derzeit in einem Dornröschenschlaf. Hier geht es um die Quan­tifizierung der Störungen im Bereich des Verdauungstraktes. Die 24-Stunden-ph-Metrie, die Manometrie oder verschiedene Organfunktionstest werden von wenigen Zentren im Prinzip um Gottes Lohn durchgeführt. Dabei sind etwa der Laktose-H2-Atemtest oder der C13-Atemlufttest als nicht invasive Methode mit hoher Spezifität und Sensitivität großartige diagnostische Werkzeuge. Bezahlt wird dies alles jedoch nicht.

Wie sehen Sie heute den Stellenwert der Hepatitis C?
RENNER: Die große Masse der Patienten mit Hepatitis C, die die Infektion über Transfusionen bekommen haben, ist mittlerweile detektiert und behandelt. Eine weitere Epidemie ist daher nicht zu erwarten. Allerdings kann man aufgrund der limitierten Therapiechancen davon ausgehen, dass außerhalb von Studien nach wie vor 40 bis 50% all dieser Personen das Virus noch in sich tragen. Neuinfektionen kommen vorwiegend bei Menschen mit Migrationshintergrund vor und gehäuft auch bei Personen, die mit i.v.-Substanzen in Berührung kommen.
Bei der Hepatitis B gibt es hingegen derzeit wirkliche Fortschritte: Mit Nukleosid-Nukleotidanaloga, die auch in der Therapie von HIV eingesetzt werden, verzeichnen wir gute Erfolge.
Ein neues Problem stellt die steigende Anzahl von detektierten Leberzellkarzinomen in dieser Patientengruppe dar. Hier muss wieder die Früherkennung fokussiert auf Risikogruppen einsetzen, um neue viel versprechende therapeutische Ansätze anwenden zu können.

Welchen Wunsch hätten Sie an die Allgemeinmediziner?
RENNER: Im Prinzip ist in der Gastroenterologie nichts gegen eine probatorische Kurzzeittherapie einzuwenden. Magenbeschwerden können durchaus, wenn keine Risikofaktoren vorliegen, über zwei Wochen mit einer Säuresuppression therapiert werden, auch Darm- oder Unterbauchbeschwerden lassen sich kurzzeitig behandeln. Bestehen die Beschwerden länger als zwei Wochen, kommen Alarmsymptome hinzu, wie Gewichtsabnahme, Bluterbrechen, Blut im Stuhl oder stärkere therapieresistente Schmerzen, so sollte immer der Spezialist für eine invasive Abklärung hinzugezogen werden.

Die ÖGGH ist nicht nur Internisten vorbehalten …
RENNER: In unserer Gesellschaft sind stets auch Chirurgen, Pädiater und Pathologen willkommen. Es ist mittlerweile Tradition, dass Vertreter dieser Fächer auch im Vorstand sitzen. Die Interdisziplinarität wird künftig einen noch größeren Stellenwert erlangen. Denn die interventionelle Endoskopie stellt eine große Herausforderung in unserem Fachgebiet dar. Und langsam, aber sicher treffen wir uns mit den Abdominalchirurgen. Die Entwicklung von NOTES ermöglicht etwa Operationen im Bauchraum über natürliche Zugangswege, ohne Verletzung der Körperhülle. Der Austausch zwischen den Fachrichtungen ist hier enorm wichtig. Diesem Umstand wollen wir auch Rechnung tragen, indem unsere nächste Jahrestagung gemeinsam mit dem Kongress der Chirurgischen Gesellschaft in Wien stattfindet.

Dr. Ronny Teutscher, Ärzte Woche 41/2001

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