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Innere Medizin 29. September 2008

Von der Kala-Azar zur Aleppobeule

Die Zoonose tritt im östlichen Afrika, in Asien, im Mittelmeerraum und in Süd- und Mittelamerika auf. Auch in Österreich wurden bereits Fälle von Leishma­niose gemeldet, vor allem von Touristen, die in die Endemiegebiete gereist waren.

Rund 2,4 Millionen Menschen weltweit erkranken jährlich an einer Leishmaniose. Übertragen wird die Infektion durch sogenannte Sandmücken. „Diese Stechmücken sind sehr klein und durchdringen auch viele Moskitonetze“, erläuterte Dr. Jakob Schnedl, Dermatologe am Wiener Heeresspital, im Rahmen eines Vortrags anlässlich einer Fortbildungsveranstaltung zum Thema „Leber und Haut“ im Mai im Wiener Billrothhaus.

Narbenbildung nach Beulen

Unterschieden werden viszerale, kutane und mukokutane Leishmaniose. „Am häufigsten tritt die kutane Leishmaniose auf, sie wird auch Bagdad-, Orient- oder Aleppobeule genannt“, so Schnedl. Der Name deutet auf das sichtbare Krankheitssymptom. Bei kutaner Leishmaniose wird die Haut befallen, es bilden sich Ulcera, die – bleiben sie unbehandelt – innerhalb von vier bis 18 Monaten spontan abheilen. „Allerdings kommt es bei der Spontanheilung oft zu unschöner Narbenbildung“, betonte Schnedl.
Eine kutane Leishmaniose der neuen Welt kann sich in seltenen Fällen (etwa ein bis fünf Prozent) zu einer mukokutanen Form entwickeln, die – vor allem im Gesicht – zu entstellenden Destruktionen führt. Eine mukokutane Leishmaniose kann auch Jahre nach der Spontanheilung einer kutanen Leishmaniose entstehen.

Breites Erregerspektrum

Die Erreger der kutanen Leishmaniose sind in der alten Welt L. tropica, L. maior und L. aethiopica. „Das unterscheidet sich von Region zu Region, daher ist bei der Diagnostik die Reiseanamnese von großer Bedeutung“, hielt Schnedl fest. In der neuen Welt wird die kutane Leishmaniose durch die Erregerkomplexe L. brasiliensis sowie L. mexicana übertragen.
Nach dem Insektenstich entwickelt sich eine granulomatöse Entzündung an der Einstichstelle, die sehr häufig ulzeriert. Die Läsionen sind, soweit sie nicht bakteriell superinfiziert sind, wenig schmerzhaft. Die Erkrankung beschränkt sich meist auf die Haut, echte Systemzeichen sind selten.
Die Behandlung der kutanen Leishmaniose war lange Zeit aufwendig und für den Patienten sehr belastend. „Besteht allerdings ein Solitärulkus, so kann dies eine Indikation für eine Lokaltherapie sein“, so Schnedl. „Einzelläsionen kann man exzidieren oder mit einer 15-prozentigen Paromomycin-Creme, okklusiv aufgebracht, behandeln.“ Auch mit Kryotherapie wurden teilweise sehr gute Erfahrungen gemacht. „Es ist bei einer Lokaltherapie allerdings schwierig zu unterscheiden, was ist Spontanheilung und was Therapieerfolg“, hielt Schnedl weiter fest. Bei der Systemtherapie ist die Effektivität einzelner Substanzen stark von der Erregerspezies abhängig. „Seit Jahrzehnten bekannt, für den Patienten allerdings sehr unangenehm, ist die Behandlung mit fünfwertigen Antimonpräparaten“, erläuterte Schnedl. „Der Vorteil ist, dass diese Medikamente sehr billig sind – das ist in Entwicklungsländern wichtig. Es wurden allerdings in vielen Gebieten Resistenzraten zwischen 30 und 40 Prozent beschrieben.“ Die Therapie ist belas­tend: Sie erfolgt über drei Wochen. Dabei wird das Medikament entweder dreimal täglich i. v. oder einmal täglich i. m. (bis 8,5ml!) verabreicht. „Zudem weisen fünfwertige Antimonpräparate eine hohe lokale und systemische Toxizität auf.“ Beschrieben wurden tödliche kardiale Zwischenfälle.
Eine mindestens gleich wirksame, aber deutlich besser verträgliche Alternative ist Pentamidin i.v.

Teuer, aber effektiv

Effektiv – und deutlich weniger belastend für den von der Krankheit betroffenen Patienten – ist die Behandlung mit Amphotericin B. „Das Problem hierbei ist, das konventionelles Amphotericin B sehr toxisch und liposomales Amphotericin B sehr teuer ist“, hielt Schnedl fest, der sich dafür eine „Rüge“ vom ebenfalls anwesenden Infektionsspezialisten Prof. Dr. Wolfgang Graninger, Vorstand der klinischen Abteilung für Infektionen und Chemotherapie an der Universitätsklinik für Innere Medizin I in Wien, gefallen lassen musste: „Liposomales Amphotericin ist die einzige akzeptable Therapie der Leishmaniose“, so Graninger am Rande des Vortrags von Jakob Schnedl. Liposomales Amphotericin B kann außerdem auch in der Schwangerschaft verabreicht werden.
Erste orale Therapie
Vor wenigen Jahren neu eingeführt, ist Miltefosin die erste wirksame orale Therapie der Leishmaniose. Es erreichte vor allem bei der viszeralen Leishmaniose Heilungsraten von über 95 Prozent. „Für die kutane Leishmaniose zeigen sich ähnliche Heilungsraten, allerdings sind die Studien noch nicht vollständig abgeschlossen“, so Schnedl.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 39/2008

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