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Innere Medizin 18. Juni 2008

Ein Tipp, der von Herzen kommt

Je höher der Wert der NT-pro-BNP-Konzentration, desto schwächer die Herzleistung und desto höher das Mortalitätsrisiko. Untersuchungen an der Medizinischen Universität Wien haben ergeben, dass die NT-pro-BNP-Bestimmung bei Diabetikern ein sehr guter Risikomarker für kardiovaskuläre Erkrankungen ist, der eine genauere Überlebensprognose möglich macht.

 Herz
Herz und Zucker: Ein Organ, ein Stoff und ihre bemerkenswerte Wechselwirkung.

Foto: Ärzte Woche

Diabetes gilt in vielen Studien als Risikofaktor für das Entstehen einer Herzinsuffizienz. An einer manifesten Herzinsuffizienz leiden mehr als zehn Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Umgekehrt ist jedoch auch die Herzinsuffizienz ein unabhängiger Risikofaktor für Diabetes. In der Literatur besteht bei mehr als 30 Prozent der Patienten mit manifester Herzinsuffizienz ein Diabetes mellitus. Die Risikofaktoren für die Entstehung einer Herzinsuffizienz bei Diabetes mellitus sind bekannt und gesichert: Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie (KADN), Hyperglykämie und Hyperinsulinämie.
Die kardiovaskuläre autonome diabetische Neuropathie führt zu reduzierter Herzfrequenzvariabilität mit Ruhetachykardie (Vagusläsion) und fixierter Herzfrequenz. Ebenso besteht durch den eingeschränkten Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck eine Belastungsintoleranz und durch eine assoziierte Läsion des Sympathikus auch eine orthostatische Hypotonie. Durch diese Faktoren werden stumme Myokardischämien, nächtliche Blutdruckerhöhungen und die diastolische Dysfunktion gefördert.
Neben Hypertonie, KHK, kardiovaskulärer autonomer diabetischer Neuropathie trägt die bestehende Hyperglykämie ebenso bedeutend zu Veränderungen im Herzmuskel bei. Für jeden der folgenden pathologisch veränderten metabolen, intrazellulären Mechanismen konnte dies nachgewiesen werden: Bildung von advanced glycation end products (AGEs), Polyol-Stoffwechsel, Aktivierung der Proteinkinase C und oxidativer Stress. Das Risiko, nur durch die veränderte Stoffwechsellage eine Herzinsuffizienz zu erleiden, ist um das 2½-fache erhöht. Dies konnte an 44.000 Patienten mit idiopathischer Herzinsuffizienz klar dargelegt werden. Folgende Faktoren korrelieren bei Diabetes mit dem Grad der Herzinsuffizienz:

  • 1. HbA1c: eine HbA1c-Erhöhung um ein Prozent erhöht das Risiko um zwölf Prozent
  • 2. Diabetesdauer
  • 3. Kormorbidität: koronare Herzkrankheit, Hypertonie
  • 4. zusätzliche Nierenerkrankung
  • 5. BMI
  • 6. Alter
  • Störung der ventrikulären Funktion schon früh erkennbar

    Sehr früh besteht bei den Patienten eine echokardiografisch nachweisbare Störung der ventrikulären Funktion, die zuerst die diastolische und schlussendlich die systolische Funktion betrifft. Bereits zehn Jahre nach Diagnosestellung besteht bei mehr als 70 Prozent der Patienten eine diastolische Dysfunktion und nach 15 Jahren besteht bei mehr als 50 Prozent eine systolische Dysfunktion.
    Um die Inzidenz und den Zusammenhang zwischen Diabetes und Herzinsuffizienz genau zu evaluieren, haben wir in unserer Diabetesambulanz, gemeinsam mit der Universitätsklinik für Kardiologie (Prof. Dr. Pacher und Prof. Dr. Hülsmann), begonnen, ein NT-pro-BNP-Register zu führen. BNP (natriuretische Peptid vom Typ B), das aktive Hormon von pro-BNP, wird bei Herzinsuffizienz nach Dehnungsreizen freigesetzt und steuert der Volumenbelastung vasodilatatorisch und natriuretisch entgegen (siehe BNP/NT-pro-BNP: Synthese und Sekretion). Als Konsequenz wird Volumen ausgeschieden und zusätzlich die Blut/Flüssigkeitssäule leichter bewegt.
    BNP und sein mit einer längeren Halbwertszeit versehenes Spaltprodukt NT-pro-BNP (N-terminales BNP) korrelieren sehr gut mit dem Grad der Herzinsuffizienz und sind dabei aussagekräftiger als ein Herzecho (zumindest in unseren Daten). Bei einem Wert von beispielsweise 500 pg/ml ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient in einem Jahr seiner kardialen Erkrankung erliegt, mit 50 Prozent wirklich hoch. Wir haben in unserer Diabetesambulanz alle zugewiesenen Diabetespatienten untersucht, also ein selektioniertes, im Vergleich zum niedergelassenen Bereich kränkeres Patientengut mit einem überwiegend längeren Diabetesverlauf.

    Datenanalyse

    Es wurde der bei Herzinsuffizienz etablierte normale Cut-off-Wert für NT-pro-BNP von 125 pg/ml gewählt, wobei 44 Prozent unserer Diabetespatienten über diesem Wert lagen. 33 Prozent von diesen 44 Prozent hatten eine kardiale Anamnese. Die anderen 67 Prozent waren jedoch anamnestisch herzgesund (kein Bypass, kein Stent und keine Angina pectoris in der Anamnese, keine Dyspnoe, normales EKG). Im Follow-up über zwölf Monate zeigte sich bei allen Patienten, das heißt auch bei den anamnestisch herzgesunden, die ein erhöhtes NT-pro-BNP aufwiesen, ein signifikant erhöhtes Risiko für ungeplante kardiovaskuläre Ereignisse bzw. Tod.
    Bereits im Jahr 2006 konnte gezeigt werden, dass NT-pro-BNP bei Patienten mit Diabetes mellitus direkt mit der Mortalität korreliert. Aufgrund dieser Daten und unserem Register (derzeit über 1.000 Patienten) ist augenscheinlich, dass Patienten mit erhöhtem NT-pro-BNP ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod aufweisen.
    In einer weiteren Untersuchung haben wir bei 100 Patienten aus der Herzinsuffizienzambulanz einen oralen Glukosetoleranztest durchgeführt, bei dem sich zeigte, dass 97 Prozent dieser Patienten eine Glukosestoffwechselstörung aufweisen. 25 Prozent hatten einen bekannten Diabetes, bei 25 Prozent wurde dieser neu diagnostiziert, bei weiteren 25 Prozent besteht eine gestörte Glukosetoleranz und im restlichen Viertel zeigten weitere 22 Prozent eine Insulinresistenz.

    Therapeutische Optionen umfassend einsetzen

    Im Kontext mit diesen frühzeitigen Wechselwirkungen zwischen Diabetes und Herzinsuffizienz und der erhöhten Ereignisrate müssen frühzeitig multifaktorielle therapeutische Optionen gesucht werden. Die therapeutischen Konsequenzen sind immer interdisziplinär zu sehen und sollten alle Gesichtspunkte beinhalten. Als Primärprävention ist die Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität anzuführen. Als Therapie einer Herzinsuffizienz kann klar gesagt werden, dass alle Medikamente, die für die Herzinsuffizienz zugelassen sind, auch beim Diabetiker keine Kontraindikation haben. Die weitere medikamentöse Therapie umfasst die Optimierung des Glukose- und Lipid-Stoffwechsels und bei fehlender Kontraindikation die Gabe eines Thrombozytenaggregationshemmers.
    Außer Zweifel steht der Benefit durch Angiotensin-Rezeptorblocker bzw. ACE-Hemmer sowie die Gabe von Beta-Blockern. Der positive Effekt der Beta-Blockade auf die Gesamtmortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Diabetes ist in vielen Studien ganz klar nachgewiesen. Es zeigt sich eine signifikante Reduktion der Mortalität durch Beta-Blocker-Therapie. Hinsichtlich der metabolischen Effekte scheint der Alpha-Beta-Blocker Carvedilol stoffwechselneutral zu sein. Der kardioselektive Beta-Blocker Bisoprolol scheint ebenso stoffwechselneutral zu sein. Für die anderen derzeit am Markt befindlichen Beta-Blocker wurde eine geringgradige Verschlechterung der Insulin-Sensitivität in folgender Reihenfolge beschrieben: Pindolol > Metoprolol > Atenolol > Propranolol. Es darf jedoch angeführt werden, dass diese Unterschiede nur minimal sind. Das heißt, was Beta-Blocker betrifft, ist klar zu sagen, dass sie bei Diabetes nicht kontraindiziert sind, mit der Zusatzbemerkung, dass man den stoffwechselneutralen einen Vorzug einräumen kann.

    Gute Erfahrungen mit Glitazonen und Metformin

    Hinsichtlich der Diabetestherapie bei Herzinsuffizienz ist anzumerken, dass gemäß der Papierform die Wirkstoffgruppe Glitazone derzeit bei Herzinsuffizienz eingeschränkt anwendbar bzw. kontraindiziert ist. Dies gilt letztendlich auch für das Standardpräparat der Diabetestherapie Metformin. Dies sind jedoch Informationen, wie sie in der Fachinformation aufscheinen, von uns aber in dieser strikten Papierform nicht geteilt werden. Für Pioglitazon konnte ein Mortalitätsbenefit nachgewiesen werden. Diese Substanz wird als Zusatztherapie bei Patienten appliziert, die schon alle kardialen Komplikationen durchgemacht haben wie Herzinfarkt, Angina pectoris und pAVK. Auch für Metformin konnte in großen Untersuchungen an herzinsuffizienten Diabetikern ein deutlicher Benefit nachgewiesen werden. Metformin hat auch in der Fachinformation als Kontraindikation nur die schwere Herzinsuffizienz. Für Insulin, Sulfonylharnstoffe, Acarbose und DDP-4-Hemmer besteht derzeit keine Kontraindikation bei Herzinsuffizienz.
    Diabetes und Herzinsuffizienz sind durch gegenseitige Beeinflussung direkt miteinander verwoben. Es sollte daher bei Patienten mit Herzinsuffizienz ein oraler Glukosetoleranztest zur Bestimmung der Stoffwechselsituation und bei Patienten mit Diabetes mellitus eine NT-pro-BNP-Bestimmung durchgeführt und im Anschluss eine interdisziplinäre therapeutische Intervention angesetzt werden.

     BNP/NT-pro-BNP

    Prof. Dr. Martin Clodi ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin 3, Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Medizinische Universität Wien, tätig.

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