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Innere Medizin 21. Mai 2008

Heißes Eisen „Kalter Knoten“

Das Schilddrüsen-Ca ist eher eine onkologische Erkrankung der Frau. Trotz zunehmender Inzidenz nimmt die Mortalität ab. Die Primärbehandlung eines Schilddrüsenkarzinoms besteht in der Regel in der adäquaten chirurgischen Resektion und macht eine lebenslange Nachsorge notwendig.

 Kalter Knoten
Abb. links: Szintigraphisch „kalter“ Knoten.
Abb. rechts: Szintigraphie mit 131-Jod bei einem Patienten mit metastasiertem Schilddrüsenkarzinom: Neben der physiologischen Verteilung des Radiopharmakons im HNO-Bereich, Magen, Darm und der Blase finden sich jodspeichernde Lymphknotenmetastasen sowie eine Knochenmetastase im Sternum (Pfeile).

Foto: Doz. Dr. Zettnig

Die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms hat in den letzten Jahren zugenommen. Schilddrüsenkrebs ist mittlerweile in Österreich bereits der achthäufigste Tumor bei Frauen und der zwölfthäufigste Tumor bei Männern. Jedes Jahr erkrankt eine von 10.000 Österreicherinnen bzw. einer von 25.000 Österreichern neu an einem Schilddrüsenkarzinom. Noch weitaus häufiger scheint das papilläre Mikrokarzinom vorzukommen, eine Frühform des papillären Schilddrüsenkarzinoms, das sich in Obduktionen bei bis zu 13 Prozent der Österreicher findet. Diese Frühform des Schilddrüsenkarzinoms scheint allerdings nur selten klinisch in Erscheinung zu treten. Der zu beobachtende Anstieg verteilt sich weitgehend gleichmäßig auf beide Geschlechter, allerdings ist das Schilddrüsenkarzinom weiterhin vor allem ein Karzinom der Frau: Das Geschlechtsverhältnis weiblich:männlich beträgt ca. 2:1 zu Ungunsten der Frauen.
Obwohl die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome zunimmt, kommt es in den letzten Jahrzehnten zu einer kontinuierlichen Abnahme der Mortalität. Nur 0,8 Prozent aller Krebs-Todesfälle entfallen in Österreich auf das Schilddrüsenkarzinom. Eine familiäre Häufung findet sich nur im Rahmen des familiären medullären Schilddrüsenkarzinoms, das auch als Teil einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN 2a oder MEN 2b) auftreten kann.

Eher gute Prognosen

Ungefähr 95 Prozent der Malignome der Schilddrüse sind primäre Karzinome. Nur selten finden sich Metastasen anderer Primärtumore (Nierenzellkarzinom, Mammakarzinom, Bronchuskarzinom) sowie nicht-epitheliale Tumore. Die differenzierten Schilddrüsenkarzinome gehen von den Thyreozyten aus und werden in das papilläre und follikuläre Karzinom unterteilt, die eine ausgezeichnete Prognose haben. Die Zehn- bzw. Zwanzig-Jahre-Überlebensraten liegen bei Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom bei 96 Prozent bzw. 95 Prozent, beim follikullären Schilddrüsenkarzinom werden diese Überlebensraten mit 84 Prozent bzw. 79 Prozent angegeben. Das niedrig differenzierte insuläre Karzinom ist seltener und liegt in der Prognose zwischen dem differenzierten und dem undifferenzierten anaplastischen Karzinom, das sehr selten auftritt und eine äußerst schlechte Prognose hat. Eine Sonderstellung nimmt das medulläre Schilddrüsenkarzinom auf, das von den C-Zellen ausgeht.

Klinik und Verlauf

Nur selten findet sich eine lokale Beschwerdesymptomatik, da die meisten Schilddrüsenkarzinome in den niederen Tumorstadien T1 oder T2 diagnostiziert werden. Erst in höheren Tumorstadien treten Globusgefühl, Heiserkeit, eine obere Einschussstauung oder eine Hornersche Trias auf.
Kleine Knoten sind meist schlecht oder überhaupt nicht palpabel. Rasches Wachstum, insbesondere unter einer Levothyroxintherapie, das Auftreten von Lymphknotenschwellungen im Halsbereich, derbe bzw. schlecht verschiebliche Knoten können Hinweise auf ein Schilddrüsenkarzinom sein. Auch ein schnelles Wachstum innerhalb von Wochen ist verdächtig auf ein undifferenziertes Karzinom.

Skalpellbasierende Therapie

Die Primärbehandlung eines Schilddrüsenkarzinoms besteht immer in der adäquaten chirurgischen Resektion. Anschließend muss in den meisten Fällen eine Radiojodtherapie zur Restablation des verbleibenden Schilddrüsengewebes durchgeführt werden. Nur in wenigen Fällen ist zusätzlich eine externe Radiatio angezeigt. Bei einer in der interoperativen Schnellschnittdiagnostik gesicherten Malignität werden eine totale Thyreoidektomie und eine zentrale Halsdissektion durchgeführt. Bei positivem Lymphknotenbefund wird auf der betroffenen Seite eine funktionelle Halsdissektion angeschlossen. Bei negativer Schnellschnittdiagnostik und positiver endgültiger Histologie soll die komplettierende totale Thyreoidektomie zum frühesten Zeitpunkt (innerhalb von vier bis zehn Tagen nach dem Ersteingriff) durchgeführt werden.
Eine Sonderstellung nimmt das zufällig entdeckte unifokale papilläre Karzinom mit einem Durchmesser von maximal 10 mm und fehlenden Hinweisen auf eine Lymphknotenmetastasierung ein. Hier kann auf eine totale Thyreoidektomie und Lymphknotenresektion verzichtet werden.

Jodkarenz einhalten

Bei allen anderen papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen ist nach der adäquaten chirurgischen Therapie eine Restablation mit Jod 131 erforderlich. Zwischen Thyreoidektomie und Radiojodtherapie darf kein Schilddrüsenhormonpräparat eingenommen werden, weiters ist eine absolute Jodkarenz erforderlich. Das heißt auch: keine braunen und orangen Desinfektionsmittel, keine jodhältigen Nahrungsergänzungsmittel, keine jodhältigen Röntgenkontrastmittel. Nach mehreren Wochen tritt eine Hypothyreose mit TSH-Werten von mindestens 30mU/l ein, dann erfolgt im Rahmen eines stationären Aufenthaltes die Gabe einer Aktivität von 3.0-3.7 GBq (80-100 mC) Jod 131, um möglicherweise noch vorhandene maligne Tumorzellen sowie chirurgisch nicht fassbare benigne Schilddrüsenreste zu eliminieren. So wird ein nicht messbar niedriger Thyreoglobulinspiegel erreicht. Im nach der Therapie durchgeführten Jod-131-Ganzkörperszintigramm können sich eventuell noch vorhandene jodspeichernde Metastasen darstellen.

Lebenslange Nachsorge

Im Anschluss ist eine lebenslange Schilddrüsenhormontherapie erforderlich. Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom wird die Dosierung anfangs so gewählt, dass das basale TSH supprimiert ist und sich die Schilddrüsenhormone im Normalbereich befinden. Bei undifferenzierten und medullären Karzinomen ist eine Substitutionstherapie ausreichend (TSH-Spiegel im Normbereich). Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom erfolgen anschließend lebenslang regelmäßige Bestimmungen des Thyreoglobulins (Tumormarker), der Schilddrüsenhormone sowie des TSH. Zusätzlich dazu werden regelmäßig sonografische Kontrollen der Schilddrüsenloge und der Halsweichteile durchgeführt. Sechs bis neun Monaten nach der Radiojodtherapie erfolgt eine diagnostische Jod-131-Ganzkörperszintigrafie zur Dokumentation der kompletten Ablation und zum Ausschluss eventuell weiterer jodspeichernder Herde. Um eine adäquate Aussagekraft zu erreichen, sind für die Durchführung TSH-Spiegel von mindestens 30mU/l erforderlich. Diese werden entweder durch drei- bis vierwöchiges Absetzen der Schilddrüsenhormontherapie oder durch intramuskuläre Injektion von je 0,9mg rekombinantem TSH an zwei aufeinanderfolgenden Tagen erreicht. Damit können die Beschwerden der Schilddrüsenunterfunktion wie Müdigkeit, Kältegefühl, Gewichtszunahme, Verstopfung und Erhöhung der Blutfette vermieden werden. Unter TSH-Stimulation ist auch die diagnostische Wertigkeit der Thyreoglobulinbestimmung höher.
Die Nachsorgeuntersuchungen werden im ersten Jahr nach der Radiojodtherapie alle drei Monate, in weiterer Folge routinemäßig alle sechs Monate durchgeführt. Nach fünf Jahren sind jährliche Untersuchungen ausreichend.

Calcitonin-Fahndung

Davon abweichend ist die Nachsorge des medullären Schilddrüsenkarzinoms, wo der Tumormarker Calcitonin sowie das CEA im Vordergrund stehen. Ist das Calcitonin zwei Monate postoperativ nicht mehr nachweisbar, wird ein Pentagastrin-Stimulationstest durchgeführt. Ergibt dieser Test bei zwei aufeinanderfolgenden Nachsorgeuntersuchungen ein negatives Ergebnis, kann man von einer Rezidivfreiheit ausgehen. Ebenso wie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom werden regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenhormone sowie das TSH und eine Sonografie der Halsweichteile durchgeführt. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom muss bei jedem Patienten einmalig eine molekulargenetische Untersuchung vereinbart werden, um die familiäre Form des medullären Schilddrüsenkarzinoms zu beweisen oder auszuschließen.

Doz. Dr. Georg Zettinig, Dr. Karin Rudolph und Dr. Gerhild Kaukal sind Fachärzte für Nuklearmedizin und führen die Schilddrüsenpraxis Josefstadt in Wien
(www.schilddruesenpraxis.at) .

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