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Innere Medizin 27. Februar 2008

Tuberkulose - noch nicht im Griff

Eine an Tuberkulose (TB) erkrankte Wiener Hortbetreuerin hat einige ihrer Schützlinge angesteckt. In Österreich erinnert die Krankheit selten an ihr tödliches Potenzial, weltweit stecken sich aber jährlich neun Millionen Menschen mit TB an, mehr als eineinhalb Millionen sterben daran. Die Entwicklung neuer Diagnose- und Behandlungs methoden wurde viel zu lange vernachlässigt.

 Fresszelle
Eine Fresszelle „schluckt“ verbesserten BCG-Impfstoff.

 Fresszelle 2
Forschung an neuem BCG-Impfstoff, der in infizierten Fresszellen den programmierten Zelltod auslösen und dadurch den Impfschutz verbessern soll.

Fotos: Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie/ Volker Brinkmann

40 Kinder aus einem Wiener Hort mussten sich Anfang Februar einem Hauttest und einem Lungenröntgen unterziehen. Der Verdacht, dass sie sich mit Tuberkulosekeimen infiziert hatten, bestätigte sich bei sechs von ihnen. Drei waren Ende der Vorwoche noch im Wilhelminenspital aufgenommen, drei konnten nach der ersten Phase der gängigen Tuberkulosebehandlung bereits wieder entlassen werden. Sechs bis neun Monate lang werden sie nun ambulant weiterhin betreut werden müssen, damit sie wieder ganz gesund werden.
Die meldepflichtige Krankheit wird etwa 1.000 Mal pro Jahr in Österreich diagnostiziert, eine Zahl, die in den letzten Jahren stabil geblieben ist. In Österreich ist die BCG-Impfung gegen die weltweit verbreitete Infektionskrankheit seit Juni 2000 mangels effektiver Wirkung gegen die Krankheit nicht mehr empfohlen, besagt der aktuelle österreichische Impfplan 2008. Es gibt auch keinen zugelassenen Impfstoff. Internationale Forschungsgruppen arbeiten intensiv an wirksameren Vakzinen gegen TB. Die durch das Mycobacterium tuberculosis verursachte Krankheit kommt in Österreich vor allem in Risikogruppen vor – unter Zuwanderern aus Hochrisikoländern (das sind afrikanische Länder, Süd- und Ostasien, einige lateinamerikanische Staaten sowie die Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion) und unter Personen, die Alkohol oder Drogen missbrauchen (20 bis 30 Prozent der Fälle). Hinzu kommt die Gruppe der Patienten im Alter über 65 Jahre. Alte Menschen können einen zweiten Ausbruch einer bereits behandelten TB als so genannte Alterstuberkulose erleiden (15 bis 20 Prozent).

Verzögerte Diagnose

Nicht selten denken niedergelassene Ärzte bei den typischen Symptomen Husten mit Auswurf, subfebrile Temperaturen, Schweißausbrüche und Appetitverlust nicht an die Möglichkeit einer Tuberkulose-Erkrankung, erzählt Dr. Rudolf Rumetshofer, Leiter des Arbeitskreises Tuberkulose der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie und Oberarzt an der 1. Internen Lungenabteilung, Station Karlshaus/1 des Otto Wagner Spitals in Wien. Der Grund: „Hausärzte werden nicht mehr so häufig mit der Erkrankung konfrontiert. Bei Beschwerden werden deshalb hin und wieder Antitussiva verschrieben. Und es kommt auch vor, dass viel zu spät ein Lungenröntgen gemacht wird.“ Erst relativ spät wurde auch erkannt, dass die Therapie mit TNF-alpha-Blockern zur Exazerbation einer latenten Tuberkulose-Infektion führt. In der Anfangszeit der TNF-Blockertherapie kam es sogar zu letalen Fällen von reaktivierter Tuberkulose. Rumetshofer: „Deshalb muss man die Patienten vor Therapiebeginn untersuchen, ob sie mit TB infiziert sind.“

Denkbar schlechte Testmethode

Die Diagnose kann durch den Nachweis der Erreger gestellt werden. „Der Mendel-Mantoux-Tuberkulintest ist eine denkbar schlechte Methode“, weiß der Lungenarzt. Aber seit fünf Jahren sei durch die Einführung des Bluttests Tuberkulosespezifischer Interferon-gamma Release Assay, IGRA, neuer Schwung in die Diagnostik gekommen. „Damit kann man falsch-positive Mendel-Mantoux-Testergebnisse abklären“, so Rumetshofer.

Wie ein Bumerang

Besondere Sorge bereitet den Experten seit etwa zwei Jahren die Zunahme von multiresistenten Bakterienstämmen (MDR-TB). Die neueste und gefährlichste Form ist die so genannte extrem resistente Form, abgekürzt XDR-TB. In Südafrika wurden im Vorjahr von Jänner bis Oktober 391 Fälle diagnostiziert. Der Standard berichtete in der Vorwoche, dass die Betroffenen zum Sterben aus dem Spital nach Hause flüchten – und so wiederum zur Ausbreitung der gefährlichen durch Tröpfcheninfektion weitergegebenen Tuberkuloseform beitragen.
Eine globale Initiative der Weltgesundheitsorganisation (Global Plan zu Stop TB) soll die Welt von der Krankheitslast durch Tuberkulose bis 2050 befreien. Die Eradikation gilt als erfolgreich, wenn nur mehr ein Fall von Tuberkulose pro Million Einwohner vorkommt.
In Österreich ist die dazu nötige überwachte Therapie (Directly Observed Therapy Short-Course, DOTS) de facto implementiert, berichtet dazu Rumetshofer: „Durch das strenge TB-Gesetz besteht Therapie- und Duldungspflicht.“ DOTS bedeutet eine streng überwachte Einnahme von täglich bis zu vier Mitteln über einen Zeitraum von sechs bis neun Monaten, um Resistenzbildungen durch zu frühen Therapieabbruch der Betroffenen zu vermeiden. Bei der MDR-TB muss 18 Monate lang, zuerst mit einer Fünferkombination und danach mit einer Dreierkombination von Medikamenten behandelt werden.
Wichtig ist zudem die soziale Komponente. Wird das Fürsorgesystem reduziert, könnte das einen Bumerang-Effekt nach sich ziehen. Rumetshofer: „Die Frage ist, ob man nicht zu sehr spart, und es durch die Einsparungen bald wieder mehr Tuberkulosefälle geben könnte.“

Inge Smolek, Ärzte Woche 9/2008

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