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Innere Medizin 8. Februar 2008

Schwach und süß

Die Krankheitsbilder Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz beeinflussen einander wechselseitig bezüglich Pathophysiologie, Prognose und Therapie. Liegen bei einem Patienten beide Krankheitsbilder gleichzeitig vor, muss die Therapie mit großer Umsicht vorangetrieben werden: Manche der Diabetesmedikamente sind zur Zeit bei ausgeprägter Herzinsuffizienz kontraindiziert.

 Kardio-Bild
Lungenröntgen mit deutlicher Vergrößerung der cardiothoracic/Ratio (Verhältnis Thoraxdurchmesser zu Herzdurchmesser als Grad der Ventrikeldilatation).

Foto: Dr. Stephanie Neuhold

Daten der Reykjavik Studie, der rezentesten und umfassendsten Studie zu diesem Thema, zeigten eine Prävalenz der Kombination Herzinsuffizienz plus Diabetes bei 0.5 Prozent der untersuchten Männer und 0.4 Prozent der Frauen. Während zwölf Prozent der Diabetiker auch herzinsuffizient waren, waren es bei den Nicht-Diabetikern nur drei Prozent. Neu herausgearbeitet wurde anhand von Daten dieser Kohortenanalyse die Assoziation zwischen jeder Form von gestörter Glukosetoleranz und Herzinsuffizienz. Auf der anderen Seite weisen Patienten mit Herzinsuffizienz in etwa 20 bis 25 Prozent der Fälle einen manifesten Diabetes auf.

Epidemiologie

Die Framingham Heart Study zeigte, dass Herzinsuffizienz bei Frauen mit Diabetes zwischen 45 und 74 Jahren fünf Mal so häufig ist wie bei Nicht-Diabetikerinnen, bei Männern mit Diabetes ist das Risiko doppelt so hoch.
Beobachtungs-Studien zeigten, dass die Inzidenz einer Herzinsuffizienz eng mit der Höhe von HbA1c-Spiegeln korreliert. Eine Erhöhung um ein Prozent des HBA1C-Spiegels war für ältere Patienten mit einem um 15 Prozent erhöhten Risiko, an Herzinsuffizienz zu erkranken, verbunden.
Mortalität und Morbidität von Patienten mit Diabetes mellitus sind zu zwei Drittel von Herzerkrankungen, insbesondere KHK, gekennzeichnet. Weniger bekannt ist vielleicht die Tatsache, dass Herzinsuffizienz eine der häufigsten Ursachen für eine stationäre Aufnahme bei Diabetikern ist. Umgekehrt sind mehr als ein Drittel der Patienten, die wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert werden, Diabetiker. Der negative Einfluss dieser Stoffwechselstörung auf herzinsuffiziente Patienten scheint nicht auf das Vollbild eines Diabetes limitiert zu sein. Die oben zitierte Reykjavik Studie zeigte das Vorliegen abnormaler Glucose Regulation als ebenso ungünstig für das Überleben von Patienten mit Herzinsuffizienz wie etablierter Diabetes mellitus.

Pathophysiologische Überlegungen

Die Prävalenz von Diabetes mellitus in der Population der Herzinsuffizienten beträgt etwa 20 Prozent verglichen mit vier bis sechs Prozent in Kontrollgruppen. Die wirklichen Mechanismen liegen derzeit noch im Dunklen. Aus diversen Grundlagenstudien lassen sich derzeit verschiedene Mechanismen hypothetisieren:
Erstens Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Hypercoagulabilität, Adipositas und Inflammation, die alle Teil des Metabolischen Syndroms sind. Speziell arterielle Hypertonie und Diabetes scheinen eine äußerst ungünstige Kombination zu sein, mit einem drastisch erhöhten Risiko, eine Herzinsuffizienz zu entwickeln.
Das erhöhte Koronarsklerose-Risiko, damit verbundene Ischämien, Dyslipidämien und Inflammationsaktivierung tragen über makro- und mikrovaskuläre Veränderungen zur Herzinsuffizienz bei. Einen zusätzlichen Mechanismus stellt die Aktivierung neurohumoraler Systeme dar, die dadurch erhöhte Nachlast führt zu einer additiven Belastung des Herzen.
Inwieweit eine diabetesassoziierte Niereninsuffizienz – welche wiederum per se einen kardialen Risikofaktor darstellt – diesen Prozess zusätzlich triggert, ist derzeit noch schlecht untersucht, aber nahe liegend.
Schlussendlich untermauert eine wachsende Anzahl von Untersuchungen eine denkbare spezifische diabetische Kardiomyopathie. Diese ist möglicherweise durch eine Vielzahl kardiotoxischer und maladaptiver Veränderungen auf zellulärer Ebene hervorgerufen, verbunden mit Mikroangiopathie, metabolischen Faktoren und myokardialer Fibrose.

Risikostratifizierung

Umgekehrt ist das Vorhandensein einer Herzinsuffizienz ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von Diabetes. Zwei Hauptachsen werden in diesem Zusammenhang als diabetogen suspiziert: Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems sowie des sympathikoadrenalen Systems, welche zentrale Rollen in der HI spielen. Der sekundäre Hyperaldosteronismus, ein weiteres Merkmal der Herzinsuffizienz, scheint einen zusätzlichen Einfluss auf die Insulinsekretion durch die Beeinflussung der Kalium-abhängigen Insulin-Sekretion zu haben. Darüber hinaus stellt NO einen zentralen Transmitter im Glukosestoffwechsel dar. Die Produktion von NO ist aber gerade in der Herzinsuffizienz hochgradig gestört.
Der erste kardiovaskuläre Risikoscore, der sogenannte Framingham Risk Score, wurde 1967 entwickelt. Seither wurde eine Reihe von kardiovaskulären Risikoscores auch für Diabetiker entwickelt. Sie setzen sich im Wesentlichen aus zurzeit etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren zusammen und sollen so eine Prognoseeinschätzung und damit Therapieplanung ermöglichen.
Natriuretische Hormone wie Nt-BNP sind in kardiovaskulären Guidelines zur Diagnostik und Prognoseeinschätzung bereits fest etabliert. Zahlreiche Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch bei Patienten mit Diabetes eine kardiovaskuläre Risikostratifizierung mittels Nt-BNP zielführend ist, ihr Wert dürfte dort vor allem in der Kurzeitprognose liegen.

Herzinsuffizienzbehandlung bei Patienten mit Diabetes mellitus

Die Behandlung der Herzinsuffizienz ist für Diabetiker und Nicht-Diabetiker grundsätzlich dieselbe. Eckpunkte der pharmakologischen Behandlung sind Medikamente, die der neurohumoralen Aktivierung entgegenwirken. Es liegen ausreichend Daten über Sicherheit und Wirksamkeit sowohl für die Therapie mit ACE-Inhibitoren/Angiotensin II Rezeptorblocker als auch Beta-Blocker in dieser Konstellation vor.

• ACE-Inhibitoren/Angiotensin II Rezeptorblocker
Herzinsuffiziente Diabetiker profitieren im gleichen Ausmaß von ACE-Inhibitoren wie herzinsuffiziente Nicht-Diabetiker. Neben der etablierten Wirkung auf die neurohumorale Aktivierung scheinen sowohl ACE-Inhibitoren als auch Angiotensin-II-Rezeptorblocker eine Verminderung der Insulinresistenz zu bewirken. Berichte über schwerwiegende Hypoglykämien nach Gabe von ACE-Inhibitoren bei mit Blutzucker-senkenden Medikamenten behandelten Patienten erfordern initial eine engmaschige Blutzucker-Kontrolle.

• Beta-Blocker
Meta-Analysen zeigten, dass Beta-Blocker ein verlängertes Überleben sowohl für Nicht-Diabetiker als auch für Diabetiker ermöglichen. Die Substanzen Metoprolol, Bisoprolol und Carvedilol sind in diesem Zusammenhang am besten untersucht. Dabei dürfte die potenzielle Verschlechterung der Zuckerstoffwechsellage, welche bekannt ist und therapeutisch ausgeglichen werden kann, durch die antihypertensive und kardioprotektive Wirkung mehr als aufgehoben werden.

• Aldosteron-Rezeptor Blocker
Die Aktivierung des Aldosteronrezeptors spielt eine wichtige Rolle in der Genese der zunehmenden vaskulären und myokardialen Fibrose. Da myokardiale Fibrose auch ein Kennzeichen der diabetischen Kardiomyopathie ist, stellt die Blockierung dieses Rezeptors ein interessantes Therapiekonzept dar. Studien konnten zeigen, dass sowohl Diabetiker als auch Nicht-Diabetiker von einer Aldosteron-Rezeptor-Blockade bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz profitieren.

• Umfassendes Management
Eine weitere Maßnahme beim Management einer Pumpschwäche bei Diabetikern ist die Evaluierung einer etwaigen KHK. Aufgrund der hohen Prävalenz in diesem Patientenkollektiv sollte ein besonderes Augenmerk darauf gelegt werden.
Ungeachtet einer Primär- oder Sekundärprävention sind Thrombozytenaggregationshemmer und Statine – mit strikten Zielwerten LDL<100mg/dl – anzustreben. Im Einzelfall sind Revaskularisationen anzudenken. Weiters ist eine aggressive Behandlung einer arteriellen Hypertonie mit Zielwerten unter 130/80 mmHg vonnöten. Lebensstilveränderungen wie Gewichtsanpassung, regelmäßiges körperliches Training, ausgewogene Ernährung sowie Zigarettenkarenz sind weitere Eckpfeiler in der Behandlung dieser Hochrisikopopulation.

DM-Therapie beim herzinsuffizienten Patienten

• Optimierte Blutzuckereinstellung
Obwohl umfassende Daten über verbesserte Resultate bei herzinsuffizienten Diabetikern mit optimaler Blutzuckertherapie fehlen, legen pathophysiologische, epidemiologische und klinische Beobachtungen einen solchen Zusammenhang nahe. Neuere Daten weisen auf die Notwendigkeit einer zielgerichteten Behandlung der Insulinresistenz hin, worauf in weiterer Folge eingegangen werden soll.

• Glitazone (Thiazolidinone)
Glitazone vermindern die Insulinresistenz und beeinflussen das kardiovaskuläre Risiko günstig. So konnte eine positive Wirkung auf Dyslipidämie, Bluthochdruck, endotheliale Dysfunktion, Gerinnungsstörung und inflammatorische Aktivierung gezeigt werden.
Allerdings führt die Behandlung mit Glitazonen bei einigen Patienten zu Flüssigkeitsretention und erhöhten Plasmavolumen, insbesondere bei gleichzeitiger Therapie mit Insulin. Die dadurch entstehenden peripheren Ödeme sprechen kaum auf Diuretika-Gabe an und können eine bestehende Herzinsuffizienz weiter verschlechtern. Glitazone sind deshalb bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz, d.h. NYHA- Stadien III und IV, kontraindiziert. Bei beginnender Herzinsuffizienz dürfen Glitazone, eventuell in niedriger Dosierung, durchwegs als Teil des Diabetes-Management erwogen werden. Bei Auftreten von Ödemen oder Verschlechterung der kardialen Situation sollte diese Therapie jedoch beendet werden.

• Metformin (Biguanide)
Eine bereits bestehende Herzinsuffizienz erhöht das Risiko für eine potenziell tödlichen Laktatazidose durch Metformintherapie, insbesondere bei hämodynamischer Instabilität beziehungsweise gleichzeitiger Niereninsuffizienz, Hepatopathie oder Infektion. Metformin ist deshalb bei behandlungsbedürftiger Herzinsuffizienz kontraindiziert. Gleichzeitig sind Biguanide jedoch hochwirksame Medikamente, die in der Praxis auch bei herzinsuffizienten Patienten zum Einsatz kommen. Bei stabiler Kardiomyopathie ohne wesentlich eingeschränkter Nierenfunktion (Serum- Kreatinin unter 1.5 mg/dl) dürfte der Vorteil einer Therapie mit Metformin das geringe Risiko einer Laktatazidose übersteigen.

• Sulfonylharnstoffderivate
Für die Verwendung von Sulfonlyharnstoffderivaten in der Therapie von herzinsuffizienten Diabetikern gibt es keine Einschränkungen. Für die Verwendung dieser Substanzen spricht weiters die langjährige klinische Erfahrung. Im Gegensatz zu Insulin-Sensitizern sind bei Einsatz der Sulfonylharnstoffderivate keine nicht-glykämischen Vorteile zu erwarten.

Dr. Stephanie Neuhold und
Doz. Dr. Martin Hülsmann
arbeiten an der Univ. Klinik.
für Innere Medizin II, AKH Wien Der Originalartikel erschien in voller Länge im Wiener Klinischen Magazin 03/2007.

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