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Innere Medizin 29. September 2008

Psychosomatik in der Gastroenterologie

Neben biologischen Prozessen können auch psychische Komponenten wesentlich bei der Entstehung und zur Aufrechterhaltung von funktionellen gastrointestinalen Störungen beitragen. Die häufigsten Inkongruenzen stellen die funktionelle Dyspepsie und das Reizdarmsyndrom dar.

Funktionelle gastrointestinale Störungen (FGIS) sind durch Symp­tome definiert, die nicht als Folge von strukturellen organischen Veränderungen verstanden werden können. Die FGIS stellen die beinahe größte Diagnosegruppe in der ­Gastroenterologie dar und wurden im Jahr 2006 in der „Rom-III-Klassifikation” je nach dem betroffe­nen Abschnitt des Gastrointestinaltraktes eingeteilt. Die häufigs­ten FGIS stellen die funktionelle Dyspepsie (FD) und das Reizdarmsyndrom (RDS) dar. Allen FGIS gemeinsam ist das Fehlen von organpathologischen Befunden bei den Betroffenen, die die Beschwerden ausreichend erklären könnten.

Prävalenz

Die FGIS werden in ungefähr 35 Prozent der Allgemeinbevölkerung gefunden, zirka 62 Prozent der Betroffenen suchen ärztliche Hilfe und beinahe 20 Prozent weisen mehr als zwei FGIS auf. Sie finden sich bei bis zu 41 Prozent der Patienten in einer gastroenterologischen Praxis.
Für Deutschland wurde eine Prävalenz von 28 Prozent FGIS in der Allgemeinbevölkerung gefunden, 14 Prozent davon hatten persistierende und 86 Prozent intermittierende Beschwerden. Insbesondere bei den Patienten, die (häufig wiederholt) gastroenterologische Spezialisten oder Institutionen aufsuchen, finden sich auch psychische Auffälligkeiten. Das Zusammenwirken somatischer, psychischer und sozialer Komponenten bei Entstehung und Aufrechterhaltung des Beschwerdebildes ist daher besonders zu beachten.

Pathophysiologie

In den 90er-Jahren konnte gezeigt werden, dass das enterale Nervensystem mit dem zentralen Nervensystem kommuniziert und diese Erkenntnisse der Hirn-Darm-Achse („Brain-Gut-Axis“) lassen vermuten, dass neben biologischen Prozessen auch die psychische Situation einen wesentlichen Anteil am Entstehen und Aufrechterhalten der FGIS trägt. Patienten mit FGIS zeigen im Vergleich zu beschwerdefreien Personen ein gesteigertes viszerales Schmerzempfinden auf Dehnungsreize im
Darm („viszerale Hypersensitivität“). Die­se kann durch eine nicht behandelte Laktoseintoleranz oder eine infektiöse Enteritis oder eine enorme (lang an­dauernde bzw. immer wiederkehrende) Stresssituationen getriggert werden. Hier entwickelt sich nicht selten ein Circulus vitiosus auf Basis einer ängst­lich-hypochondri­schen Haltung. Patienten mit FGIS zeigen im Vergleich zu Beschwerdefreien eine gesteigerte und qualitativ unterschiedliche physiologische Reaktion auf Stress.

Psychosoziale Auffälligkeiten

Vierzig bis 60 Prozent der Betroffenen mit FGIS in gastroente­rologischen Zentren leiden auch an psychischen Störungen wie Depression und Angst, somatoformen Störungen, chronischen und/oder akuten Lebensbelastungen (Stress) oder posttraumatischen Stressstörungen. Bei 90 Prozent der Patienten mit FGIS wird im Laufe ihres Lebens („lifetime“ Prävalenz) eine psychiatrische Diagnose gestellt. Diese psychischen Störungen werden bei Patienten, die wegen einer FGIS ärztliche Hilfe suchen, häufiger gefunden als bei Personen
mit Symptomen einer FGIS, die nicht ärztliche Hilfe suchen („non-patients”). In manchen Studien
wiesen über 40 Prozent der Pa­tientinnen mit FGIS sexuellen oder physischen Missbrauch auf. In der Untersuchung von Miller et al. an einer gastroenterologischen Spe­zialambulanz („tertiäres Zentrum“) wiesen 38 Prozent der Patienten mit einem RDS Selbstmordgedanken aufgrund ihrer körperlichen Beschwerden auf. Die häufigsten Gründe waren Hoffnungslosigkeit wegen der Intensität der Symptome, dadurch bedingte Beeinträchtigung des Lebens und eine in­ad­äquate Therapie.

Diagnostik

Mangels spezifischer organpathologischer Befunde liegt der Schwerpunkt auf einer symptombezogenen Diagnostik. Die Beschwerden sollten nach der „Rom-Klassifikation“ (Rom-III-Kriterien) zumindest in den letzten sechs Monaten über insgesamt drei Monate (nicht durchgehend) vorhanden sein und zumindest an drei Tagen pro Monat auftreten (siehe ROME-III-Kriterien der funktionel­len Dyspepsie und ROME-III-Kriterien des Reizdarmsyndroms).
Bei der Differenzialdiagnose der FD ist Folgendes zu beachten:
• Alarmsymptome wie Gewichtsverlust, rezidivierendes Erbrechen, progressive Dysphagie und gast­rointestinaler Blutverlust weisen auf eine organische Erkrankung hin. Das Erfragen einer Einnahme von Aspirin oder von nonsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten ist wichtig.
• Bei Sodbrennen: empirische Probetherapie mit Protonenpumpenhemmern. Wenn die Oberbauchsymptome trotz der Säurehemmung bestehen bleiben, ist eine gastroösophageale Reflux­erkrankung für die Erklärung des Beschwerdebildes eher unwahrscheinlich.
• Endoskopie, insbesondere bei Alarmsymptomen oder Personen über 45 Jahren. Es wird empfohlen, in einem symptomatischen Intervall ohne säuresuppressiver Therapie zu endoskopieren.
• Noninvasives Testen auf eine ­Helicobacter-pylori-Infektion bei Betroffenen ohne Alarmsympto­me. Bei positivem Test wird aufgrund der Möglichkeit der Ulkusentwicklung eine Eradikationsbehandlung zwar empfohlen, der Benefit für die Behandlung der FD ist aber gering (die „number needed to treat“– NNT – beträgt 17).
• Weiterführende Untersuchungen wie z. B. eine röntgenologische Untersuchung des Dünndarms werden nur bei Hinweisen auf einen Mor­bus Crohn beziehungsweise mechanische Obstruktion empfohlen. Ein Oberbauch-Ultraschall ist als Routineuntersuchung zwar nicht erforderlich, kann aber wegen der einfachen Durchführbarkeit als nicht­invasive Untersuchung sinnvoll sein. Weniger als 25 Prozent der ­Betroffenen mit funktioneller Dyspepsie haben eine verzögerte Magenentleerung, auch wenn das vorrangige Symptom einem postprandialen Distresssyndrom entspricht.
Folgende „Alarmsymptome oder -zeichen“ beim RDS weisen darauf hin, dass andere Ursachen den Beschwerden zugrunde liegen könnten: Blut im Stuhl, Fieber, Gewichtsverlust, nächtliche Schmerzen/Koliken, Entzündungszeichen und Anämie. Es kann angenommen werden, dass eher kein RDS vorliegt, wenn der Schmerz mit ­Bewegung, dem Harnlassen und/oder der Menstruation assoziiert ist. Häufig sind mit dem RDS auch Sodbrennen, Fibromyalgie, Kopf­schmerzen, Rückenschmerzen und urogenitale Beschwerden vergesellschaftet. Diese Symptome sind wenig hilfreich für die Diagnose RDS, korrelieren aber häufig mit der Schwere und sind mit psychologischen Faktoren verknüpft.
Die körperliche Untersuchung schließt eine rektale Untersuchung mit ein, um organische Ursachen auszuschließen. Zum Ausschluss anderer Erkrankungen sind beim RDS folgende Untersuchun­gen empfohlen:
• Blutbild, Blutsenkung, CRP und Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut.
• Bei Durchfall Stuhluntersuchun­gen auf bakterielle und parasitäre Erreger, die Bestimmung der Elektrolyte und der Schilddrüsen­funktionsparameter.
• Weiters empfiehlt sich die Bestimmung des Serum-Albumins, der Leber- und Pankreasenzyme und bei Verdacht auf Zöliakie
die Bestimmung der endomysialen Antikörper. Die Testung von IgG-Antikörpern mit konsekutiven Diätempfehlungen ist nicht sinnvoll, da diesbezüglich weitere Daten zur wissenschaftlichen Untermauerung fehlen.
• Eine Koloskopie mit Biopsie ist bei Patienten mit entsprechenden Alarmsymptomen, okkultem Blut im Stuhl, Entzündungszeichen im Labor, bei positiver Familienanamnese bezüglich kolorektaler Karzinome oder chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) durchzuführen. Die Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) hat in einer interdisziplinären Arbeitsgruppe ­Leitlinien zur Diagnose und Therapie des RDS erarbeitet (www.oeggh.at) und empfiehlt ab dem 40. Lebensjahr, insbesondere aber bei Verdacht auf das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, eine Ileokoloskopie auch bei fehlenden systemischen Entzündungszeichen. Die Feststellung einer Divertikulitis ist kein Grund, eine RDS-Diagnose zu revidieren.
Bei besonderen Hinweisen sind weitere Untersuchungen sinnvoll. Bei Verdacht auf eine Laktosemalabsorption wird ein H2-Atemtest mit Laktosebelastung empfohlen, in spezialisierten Zentren kann auch auf Fruktoseintoleranz getestet werden. Bei 25 Prozent der RDS-Patienten liegt neben einem RDS auch eine Laktosemalabsorption vor, wobei zumindest bei ei­nem Teil der Betroffenen durch eine entsprechende Diät eine Ver­-minderung der Symptome erreicht werden kann.
Das RDS soll nicht als reine Ausschlussdiagnose („Durchuntersuchung, bis alles andere ausgeschlossen werden kann“) verstanden werden. Eine wiederholte
Diagnostik bei gleich bleibender Symptomatik soll jedenfalls vermieden werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine zusätzliche (neue) gastrointestinale Erkrankung bei gleich bleibenden Beschwerden auftritt, ist gleich groß wie bei gesunden Personen. Die RDS-Beschwerden bleiben lange konstant: 30 Prozent der Patienten sind nach fünf Jahren unver­ändert symptomatisch, nur fünf Prozent werden beschwerdefrei. Viele der Betroffenen mit postinfektiösem RDS haben nach sechs Jahren meist weniger (durchschnittlich 50 Prozent) Symptome.

Stufenmodell: FGIS-Behandlung

• Aufklärung/Beruhigung: Die Betroffenen müssen verstehen, dass verschiedene Stimuli wie Nahrungsmittel, Hormonveränderun­gen (Menstruationszyklus) oder Stress zu einer Überreaktion des Darmes führen können. Wichtig ist die Vermittlung des Wissens, dass die Beschwerden nicht eingebil­-det sind und es wissenschaftliche Erklärungsmodelle mit messbaren Veränderungen gibt.

• Diät- und Lebensstilmodifikation: Nahrungsmittel sind am häufigsten Auslöser von Symptomen; aber auch hastige Nahrungsaufnahme und Essen unter psychisch belas­tenden Umständen (unter Zeitdruck oder bei gleichzeitiger Problembesprechung usw.) können Beschwerden auslösen oder verstärken.

• Monitoring und Identifikation von Auslösefaktoren: Das Führen eines Symptomtagebuchs (siehe Symp­tomtagebuch) zur Identifikation von symptomverstärkenden oder -auslösenden Faktoren. Die Aufzeichnungen sollen über zirka zwei, bei Frauen zur Erfassung hormoneller Einflüsse über vier Wochen geführt werden. Im Sinne eines salutogenetischen Ansatzes kann auch das Augenmerk auf die symptomfreien oder -armen Tage gerichtet werden, um Anhaltspunkte zu bekommen, wann und warum die Beschwerden nicht auftreten.

• Pharmakotherapie: Bei der funktionellen Dyspepsie ist eine Placeboansprechrate von 20 bis 60 Prozent zu erwarten. Folgende medikamentöse Therapien können zur Anwendung kommen: Eine Cochrane-Metaanalyse zur Effek­tivität von säurehemmenden Medikamenten zeigte, dass H2-Re­zeptorantagonisten bessere Erfolge zeigen als eine Placebomedika­-tion. Die NNT liegt bei 8. Randomisiert kontrollierte klinische Studien zur Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) zeigten eine Überlegenheit der PPI gegenüber Placebos mit einer NNT von 7. Epigastrischer Schmerz scheint sich eher auf PPI zu vermindern
als postprandiale, das heißt vom Essen abhängige Beschwerden. Gastroprokinetische Medikamente wie Metoclopramid, Domperidon und Cisapride scheinen ebenfalls gegenüber Placebo überlegen zu sein, wurden aber bisher weniger untersucht.
Medikamentöse Therapien beim Reizdarmsyndrom sind ­ebenfalls hauptsächlich symptomatisch wirksam. Als Spasmolytika werden Mebeverin (2-mal 200 mg ret/Tag) und/oder Butylscopolamin (3- bis 5-mal 10–20 mg/Tag) verwendet. Bei Durchfall kann ­Loperamid (2–4 mg bei Bedarf, max. 12 g/Tag) oder Cholestyramin (4 g zu den Mahlzeiten) rezeptiert werden. Bei Verstopfung sind Psyllium (3,4 g 2-mal/Tag zur Mahlzeit), Methylcellulose (2 g 2-mal/Tag zur Mahlzeit), Polyethylenglykol (1- bis 2-mal 1 Btl./Tag) und Lactulose (10–20 g 2-mal/Tag) bewährte Mittel. Wenige Studien belegen, dass Bifidobakterien, Lak­tobazillen, E. coli Nissle 1917 ± Streptokokkenstämme eine gewisse, eventuell unspezifische Wirkung beim RDS zu haben scheinen. Dies gilt auch (mit fraglicher Wirksamkeit) für Pfefferminzöl
(3-mal 0,2 ml/Tag) bei Diarrhö und Schmerz sowie STW 5 (3-mal 20 Tropfen/Tag) bei Schmerzen und Völlegefühl.

• Psychotherapeutische Maßnahmen bei FGIS: Diese werden erforderlich, wenn die Symptombeherrschung und Patientenbetreuung schwierig erscheint und zusätzliche psychische Störungen, chronisch psychische Belastungen oder Traumata zu explorieren sind. Es ist wichtig, dass auch bei Über­weisung zu einer entsprechenden ­psychosomatischen/psychotherapeutischen Betreuung (Psychosomatische Spezialambulanz, Psychotherapie oder Psychiatrie) die primäre Betreuung bei dem/der zuweisenden Arzt/Ärztin fortgeführt wird. Das Versprechen einer ­„Heilung“ oder „Beschwerdefreiheit“ wäre ebenso kontraproduktiv wie die Bemerkung „Sie müssen damit leben lernen“. Es soll
vor allem die Verminderung der Beschwerden und die Besserung der Lebensqualität beziehungs­weise Kontrolle über die Symptome als erreichbares Ziel festgelegt werden.
Eine systematische Übersicht über psychotherapeutische Behandlungen der funktionellen Dyspepsie und den Effekt von Psychotherapie und Hypnose in rando­misiert kontrollierten Studien zeigen Soo et al.: Insgesamt wurden
acht Studien beschrieben, die den Effekt einer Psychotherapie bei FD evaluierten, wobei vier Studien randomisiert kontrolliert durchgeführt wurden. Die Therapiemethoden waren Entspannungstechni­ken, Verhaltenstherapie, psychody­namisch-interpersonelle Psychotherapie und Hypnotherapie. Die meisten Studien hatten eine Interventionsdauer von zirka acht bis zwölf Sitzungen zu je 30 bis 90 ­Minuten über zwölf Monate. Alle Studien zeigten eine signifikante Symptomreduktion in der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe am Ende der Studie und einige auch bei der Nachuntersuchung bis zu einem Jahr.
In der Studie von Calvert et al. war noch nach 56 Monaten ein Langzeiteffekt bei der Hypnothe­rapie der FD im Vergleich zur Kontrollgruppe zu finden. Die Betroffenen erhielten in der Interven­tionsgruppe zwölf Sitzungen mit Hypnose zu je 30 Minuten über 16 Wochen. Die Autoren der Coch­rane-Übersicht betonten auch die Reduktion der Gesundheitskosten bei Einsatz der Psychotherapie
und der Hypnotherapie, empfahlen aber weitere Studien, um die kostengünstigste Therapieform, eventuell eine Gruppentherapie oder eine selbstinduzierte Hypnose mit Audiokassetten, zu eva­luieren.
Die psychotherapeutische Behandlung des Reizdarmsyndroms zählt zu den wirkungsvollsten ­Therapien des RDS. Keine Psychotherapiemethode scheint einer anderen wesentlich überlegen zu sein und auch Kombinationsthe­rapien sind erfolgreich. Psychotherapie wurde hauptsächlich bei
therapierefraktären Fällen mit
RDS wissenschaftlich untersucht. In den meisten randomisiert kontrollierten Studien wurde bei schwerem RDS Psychotherapie
mit „herkömmlichen“ (symptoma­tisch-medikamentösen) Behandlungen verglichen. Dabei zeigte
die Psychotherapie auch in den Langzeitnachuntersuchungen einen besseren Erfolg. Positives Ansprechen auf die Psychotherapie ist wahrscheinlich, wenn a) Stress die Symptome verstärkt oder auslöst, b) milde Angst und Depres­sion vorhanden ist, c) das vorherrschende Symptom Schmerz und Durchfall und nicht Verstopfung ist, d) der Schmerz sich mit Nahrungsaufnahme, Defäkation oder Stress verändert und nicht kons­tant vorhanden ist und e) das Beschwerdebild noch relativ kurz ­andauert.
Die Arbeitsgruppe um Peter Whorwell in Manchester entwickelte eine spezifisch auf den Bauch gerichtete („gut-directed“) Hypnose zur Behandlung von FGIS. Mit standardisierten Me­thoden konnte nachgewiesen werden, dass sich gastrointestinale Funktionen unter dem Einfluss
von Hypnose verändern. Die Erfahrung der Arbeitsgruppe in Manchester hat ergeben, dass zwölf ­Sitzungen zu je einer Stunde einmal wöchentlich (über zirka drei Monate) als erfolgreichste Dauer dieser Kurztherapie festzulegen
ist, um den gewünschten Langzeit­erfolg zu erreichen.
Eine systematische Übersicht über die Effektivität der Hypnose zur Behandlung des RDS erfasste 18 klinische Studien mit vergleichbaren Kriterien, vier davon waren randomisiert kontrolliert, zwei kontrolliert und zwölf unkontrolliert. Zehn von 18 zeigten einen signifikanten Erfolg, alle zeigten einen positiven Effekt. Eine Cochrane-Analyse inkludierte die vier randomisiert kontrollierten Studien mit 147 Patienten und zeigte, dass der therapeutische Effekt der Hypnotherapie einer üblichen medikamentösen Therapie überlegen ist, insbesondere bei therapierefraktären Fällen. In keiner einzigen Studie wurden negative Nebenwirkungen berichtet. Die Autoren empfehlen die Hypnotherapie, insbesondere bei therapierefraktären Patienten, in speziellen Zentren.

• Antidepressiva: Für Patienten mit chronischen und kaum beeinflussbaren Schmerzen haben Antidepressiva einen guten Erfolg gezeigt. Bisherige Studien wurden vorwiegend bei RDS mit trizyklischen ­Antidepressiva durchgeführt, wobei aber Untersuchungen zu chronisch-schmerzvollen Erkrankun­gen ebenso einen Therapieerfolg mit Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI) vermuten lassen. Niedrig dosierte Antidepressiva vom Amytriptylin-Typ konnten in einer kleinen Studie bei FD die Symptome vermindern, der Wert einer The­rapie mit Antidepressiva allgemein ist noch zu wenig untersucht. An­tidepressiva sind vor allem bei Patienten mit schweren Schmerzsymptomen, täglicher Beeinträch tigung und/oder depressiven beziehungsweise panikähnlichen Symptomen indiziert. Die anti­depressiven Medikamente sollten drei bis zwölf Monate eingenommen und dann versucht werden, diese wieder abzusetzen (auszuschleichen).
Allgemein bedürfen Betroffene mit FGIS einer integrierten psychosomatischen Versorgung, die die biologischen Faktoren kompetent abklären und behandeln kann, aber auch die psychosoziale Dimension dieser Beschwerden erfassen und den Leidensdruck der Betroffenen zu vermindern vermag.

Autorin:
Prof. Dr. Gabriele Moser
Universitätsklinik für Innere
­Medizin III, Medizinische ­Universität Wien

Lecture Board:
Prof. Dr. Clemens Dejaco
Medizinische Universität Wien
ao. Prof. Dr. Peter Knoflach,
Klinikum Wels
Prof. DI Dr. Harald Vogelsang,
Medizinische Universität Wien

Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie

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