zur Navigation zum Inhalt
 
Innere Medizin 27. März 2008

Wer rastet, der rostet

Wann wird die Welt ein besserer Ort sein? Mögliche Antwort: Wenn Schwerter zu Pflugscharen und Krücken zu Golfschlägern werden. Von Ersterem sind wir scheinbar endlos weit entfernt, während für den zweiten Teil des frommen Wunsches mehr Hoffnung geschöpft werden darf. Denn medizinische Prothesen werden kontinuierlich verbessert – ebenso wie OP-Methoden, Materialbeständigkeit und neue Rehabilitationsmethoden. Was Endoprothesen zur Lebensqualität beitragen können, erklärt Dr. Martin Pospischill vom Orthopädischen Spital Speising.

Mit dem Lebensalter steigen auch die Ansprüche der modernen Senioren, die längst erkannt haben, dass Immobilität einer der gefährlichsten Feinde des Alters ist. Alt sein ist heute nicht mehr unbedingt mit dem Schaukel- oder Rollstuhl verknüpft. Die jung gebliebenen Senioren wollen ihren Bewegungsdrang nicht aufgeben und suchen daher schon recht früh nach Bewegungs-erhaltenden Maßnahmen. In dieser Hinsicht haben sich in den letzten Jahrzehnten Endoprothesen empfohlen, deren Qualität kontinuierlich auf mehreren Ebenen verbessert wird.
Dank der modernen Endoprothetik unter stetiger Verbesserung der Implantate sowie Operationstechniken konnte die Lebensqualität der Patienten mit Arthrose in Hüft- oder Kniegelenken deutlich gesteigert werden. Wo vor einigen Jahrzehnten noch eine Versteifung des Gelenks ein häufiger Weg zur Schmerzfreiheit war, ist heute die operative Gelenkversteifung (Arthrodese) als Therapie fast vollkommen verschwunden. Sogar das Gegenteil wird heute praktiziert: So können Versteifungen nach vielen Jahren wieder aufgelöst werden und in weiterer Folge wird das ehemalige Gelenk mit einer Endoprothese wieder beweglich gemacht. Der für den Patienten damit verbundene Gewinn an Lebensqualität ist eindrucksvoll.
Hervorzuheben ist aber auch, wie rasch sich die Patientinnen und Patienten erholen. Moderne Implantatverankerungen erlauben eine Belastung der Prothese bereits unmittelbar postoperativ.

Der Begriff Lebensqualität trat vor rund fünfzehn Jahren in der Medizin und hier vor allem in der Orthopädie auf. Wurde früher das Ergebnis einer Operation hauptsächlich an objektiven Parametern wie Röntgen oder Bewegungsumfang des operierten Gelenks gemessen, wird heute zusätzlich versucht, die subjektive krankheitsbezogene Lebensqualität des Patienten zu erfassen. Die exakte Definition ist schwierig, da viele interagierende Faktoren wichtig sind: Physis (Schmerzen, Allgemeinbefinden), Psyche, das soziale Umfeld und die alltägliche Funktionsfähigkeit. Beim künstlichen Gelenkersatz ist es ein Ziel, durch Schmerzreduktion und verbesserte Mobilität die Selbstständigkeit der Patienten wiederherzustellen und damit eine aktive Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen.
An der zweiten Abteilung des orthopädischen Spitals Wien-Speising führten wir eine retrospektive Langzeit-Nachuntersuchung über zehn bis 17 Jahre nach Implantation einer Hüft-Totalendoprothese durch. Neben den klinischen und radiologischen Parametern wurde zusätzlich auch die Lebensqualität der Patienten mittels validierter Fragebögen erfasst. Zwischen Oktober 1987 und Dezember 1988 wurden insgesamt 148 Patienten mit einem zementfreien künstlichen Hüftgelenk (Alloclassic, Zimmer, Winterthur, Schweiz) versorgt. Davon konnten 99 Patienten (103 Hüften) klinisch und radiologisch mit einem Minimum von zehn Jahren Follow-up nachuntersucht werden. Alle Patienten sollten einen SF-36 sowie einen WOMAC Fragebogen ausfüllen.

WOMAC und SF-36

Die deutsche Version des SF-36 ist ein selbsterklärender Fragebogen, der das allgemeine Gesundheitsbefinden erfassen will. Dabei werden Schmerz, körperliche Funktionsfähigkeit, körperliche Rollenfunktion, allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion sowie das psychische Wohlbefinden berücksichtigt. Der verwendete WOMAC Score ist ein gelenksspezifischer Fragebogen, ebenfalls selbsterklärend. Hier sind drei Domänen erfasst: Schmerz, Steifheit des Gelenks sowie Aktivität im täglichen Leben.
Insgesamt wurden 78 vollständig ausgefüllte Fragebögen zur Auswertung herangezogen und mit den Werten der Normpopulation gleichen Durchschnittsalters und Geschlechts verglichen. Es zeigte sich, dass in beiden Scores die Werte leicht unter denen der Normbevölkerung gleichen Alters, jedoch innerhalb einer Standardabweichung lagen. Diese Ergebnisse dokumentieren sehr deutlich, dass mit den heutigen technisch hochwertigen Implantaten bei guter Operationstechnik und suffizienter postoperativer Nachbehandlung eine zur Normbevölkerung vergleichbare Lebensqualität erzielt werden kann.
Um das beste Ergebnis eines künstlichen Gelenkersatzes und damit verbunden die optimale Lebensqualität zu erhalten, ist eine intensive postoperative Betreuung hervorzuheben. Üblicherweise beginnt schon ab der Drainageentfernung am ersten oder zweiten postoperativen Tag die Mobilisierung der Patienten unter physiotherapeutischer Anleitung. Moderne Implantatverankerungen erlauben eine Belastung der Prothese bereits unmittelbar postoperativ. In der Regel kann bereits ab dem fünften Tag nach der OP mit Stiegensteigen begonnen werden. Patienten mit einer Knieprothese erhalten ab der Drainageentfernung unterstützend eine Motorschiene, damit vor allem in den ersten Tagen der Bewegungsumfang des operierten Knies langsam passiv gesteigert werden kann. Insgesamt sollten die Patienten für sechs Wochen mit Krücken gehen.

Neue Strategien für neue Gelenke

Parallel zur Physiotherapie erhalten die Patienten auch eine ergotherapeutische Beratung mit Verhaltensweisen zur besseren und sicheren Bewältigung des Alltags mit einem künstlichen Gelenk. Insbesondere bei Hüft-Totalendoprothesen müssen die Patienten bestimmte Regeln befolgen. So sollten Beugebewegungen über 90° in der operierten Hüfte in den ersten sechs Wochen vermieden werden, um einer möglichen Luxation der Prothese vorzubeugen. Erst wenn auch der das Implantat umgebende Weichteilmantel (v.a. die neu gebildete Gelenkskapsel) vernarbt ist, kann langsam das Bewegungsausmaß vorsichtig erhöht werden.
Eine weitere Schiene der Nachbetreuung besteht in der Intensivierung der während des stationären Aufenthalts erlernten physiotherapeutischen Übungen im Rahmen eines Rehabilitationsaufenthaltes. Dieser findet sinnvollerweise ab dem zweiten Monat statt, da die Patienten im Normalfall bereits ohne Krücken voll mobil sind und das implantierte Gelenk ohne Einschränkungen belastbar ist.
Patienten mit einem sitzenden Beruf können ihre volle Tätigkeit nach rund sechs Wochen schrittweise wieder aufnehmen. Patienten mit einer körperlich belastenden Arbeit, etwa am Bau, sollten langsam dosiert bis etwa zum sechsten Monat wieder zu ihrem Job zurückkehren. Allgemein sollte das Heben und Tragen schwerer Lasten von über 20 Kilogramm mit einem künstlichen Hüft- oder Kniegelenk vermieden werden, um ein frühes Auslockern der Prothese zu verhindern. Ebenso sind übermäßige Bewegungen, wie vermehrtes Beugen, vor allem mit Hüftendoprothesen zu vermeiden. Knieprothesen erreichen zurzeit eine durchschnittliche Flexion von ca. 110° bis 120°, daher sind hier knieende Tätigkeiten nicht mehr so gut möglich.

Jüngere und aktivere Patienten

Mit der stetigen Verbesserung der Implantatwerkstoffe und den erfolgversprechenden Langzeitergebnissen nach Implantation einer Totalendoprothese wurde in den letzten Jahren die Altersgrenze der Patienten zunehmend nach unten gesetzt. Immer jüngere und damit auch aktivere Patienten werden mit künstlichen Gelenken versorgt. Während bei älteren Patienten nach Implantation einer Endoprothese eine schmerzfreie Alltags-Mobilität im Vordergrund steht, stellen junge Patienten höhere Ansprüche. Viele waren präoperativ sportlich und möchten auch mit einem künstlichen Gelenk auf Sport nicht ganz verzichten. Dies bedeutet für viele Patienten mit einem hohen Gesundheits- und Freizeitbewusstsein einen wesentlichen Faktor ihrer Lebensqualität. Letztendlich ist sportliche Betätigung auch mit einem künstlichen Gelenk möglich und sollte gefördert werden. Empfohlen werden Sportarten, die eine möglichst gleichmäßige, runde Bewegung ohne Stoßbelastung erfordern (Radfahren, Schwimmen, Golfen sowie Wandern). Laufen wird nicht empfohlen. Allgemein sollten abrupte Rotationsbewegungen sowie schnelle Bewegungen in die Endlage des Gelenks und Belastungsspitzen vermieden werden.
Eigene Nachuntersuchungen an unserer Abteilung zeigten, dass etwa 70 Prozent der Patienten nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese Sport betreiben. Die ausgeübten Sportarten deckten sich weitgehend mit den Empfehlungen in der Literatur. Die Patienten, die präoperativ Radfahren, Schwimmen und Wandern angaben, übten diese Sportart auch nach operativer Gelenksversorgung aus. Sportarten wie alpines Schifahren, Fußball und Tennis wurden am häufigsten aufgegeben. In der Mehrheit der Fälle wurde ab dem siebten Monat postoperativ wieder mit sportlicher Betätigung begonnen.
In der modernen Endoprothetik wird das Langzeit-Implantatüberleben hauptsächlich vom Abrieb der künstlichen Gelenksflächen beeinflusst. Studien konnten zeigen, dass die Abnützung der Implantate mit der körperlichen Betätigung der Patienten korreliert, und fanden eine etwas höhere Revisionsrate bei sportlich Aktiven ab dem zehnten Jahr postoperativ. Andere Arbeiten berichteten hingegen über positive Effekte von regelmäßig und moderat ausgeübtem Sport auf die Endoprothese-Lebensdauer. Körperliche Aktivität bei gleichmäßiger Belastung führt zu einem verbesserten knöchernen Prothesenlager aufgrund einer angeregten Knochenneubildung, die der Inaktivitätsosteoporose entgegengewirkt. Gleichzeitig wird der muskuläre Weichteilmantel aufgebaut und damit das Kunstgelenk besser gegen Luxation und endlagige Spitzenbelastungen geschützt.

Zukunftsaussichten

Derzeit wird viel über minimal invasive Zugangswege berichtet. Durch immer kleiner werdende Zugänge soll der das Gelenk umgebende Weichteilmantel und hier vor allem die Muskulatur geschont werden. Hautschnitte von durchschnittlich acht bis zehn Zentimeter werden möglich. Die Muskeln werden dabei nicht wie herkömmlich durchtrennt oder zum Teil abgelöst, sondern mit Haken zur Seite gehalten. Damit fällt postoperativ die Heilungsphase der Muskulatur weg und die Patienten sind deutlich schneller mobil. Das Gehen mit Krücken in den ersten Wochen nach dem Eingriff kann stark verkürzt werden, viele Patienten zeigen bereits nach wenigen Tagen ein annähernd normales Gangbild. Tägliche Aktivitäten können häufig viel rascher wieder uneingeschränkt aufgenommen werden. Trotz dieser erfolgversprechenden Ergebnisse ist die minimal invasive Implantation einer Prothese noch kein Standardverfahren. Der Nachteil dieser Technik liegt in einer höheren Komplikationsrate durch Fehlpositionierung des Implantates aufgrund der durch den kleinen Zugang bedingten schlechteren Übersicht des Operationssitus. Gleichzeitig wird durch das Weghalten der Muskulatur diese massiv überdehnt, sodass letztendlich das intraoperativ verursachte Weichteiltrauma ähnlich groß sein dürfte wie bei der konventionellen Technik. Im Rahmen einer klinischen Ganganalysestudie wird derzeit an der Abteilung die Effizienz der minimal invasiven Operationsmethode evaluiert.

Dr. Martin Pospischill ist Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chirurgie an der 2. Abteilung, Orthopädisches Krankenhaus Wien-Speising

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben